公共卫生服务之高血压患者健康管理

•公共卫生服务之高血压患者健康管理服务规范服务对象•辖区内35岁及以上原发性高血压患者，包括既往确诊和新确诊的原发性高血压患者，不包括由其它原因引起的继发性高血压患者。•原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民。高血压诊断标准•在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者(新确诊高血压患者)；•既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者(既往确诊高血压患者)；18岁以上成人血压水平的定义和分类（mmHg）类别收缩压舒张压正常血压正常高值高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压120120～139≥140140～159160～179≥180≥140和或或或或或和8080～89≥9090～99100～109≥11090注意：1、采用血压测定标准方法，在上臂肱动脉测量血压值。2、需要经过非同日的三次反复测量，三次中有三次血压升高可以确诊3、注意排除继发高血压。高血压危险分层依据和标准•根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素•确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危高血压患者分级管理示意图四个分层依据血压水平；现存的心血管病危险因素；靶器官损害；并存的临床情况（包括糖尿病）危险分层低危中危高危一级管理二级管理三级管理管理级别中国高血压指南》（2005年修订版）的高危和很高危分层合并为高危心血管病危险因素1.年龄：男性＞55周岁，女性＞65周岁；2.吸烟；3.缺乏体力活动；4.血脂异常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C≥3.6mmol/L(140mg/dl)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)或TG≥1.70mmol/L(150mg/dl5.肥胖(BMI≥28kg/m2或腰围男性≥95cm，女性≥90cm)6.早发心血管疾病家族史；(一级亲属发病年龄:男性55岁，女性65岁)须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同明确是否存在靶器官损害1.左心室肥厚；2.颈动脉内膜增厚，斑块；3.肾功能受损：血清肌酐轻度升高（男性115～133umol/L女性107～124umol/L）、微量蛋白尿（尿白蛋白30～300mg/24h）等并存的相关疾病1.心脏疾病：冠心病史、心衰等2.脑血管疾病：脑卒中、短暂性脑缺血发作等3.肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损：血清肌酐：男性＞133umol/L（1.5mg/dL）女性＞124umol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（＞300mg/24h）4.糖尿病5.周围血管病：足背动脉减弱6.视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿其它危险因素和病史正常高值正常高值1级高血压2级高血压3级高血压SBP120～129SBP130～139SBP140～159SBP160～179SBP≥180或DBP80～84或DBP85～89或DBP90～99或DBP100～109或DBP≥110I无其它危险因素平均风险平均风险低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素低危低危中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素、靶器官损害中危高危高危高危高危Ⅳ并存的临床情况高危高危高危高危高危高血压危险分层患者一般人群，高危人群，服药后血压140/90mmHg以下的患者服务内容•高血压筛查；•高血压高危人群健康指导与干预；•高血压患者健康管理；•结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者；•通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者；•35岁及以上首诊病人测血压。首诊指每年因不同疾病第一次到医疗机构就诊。高血压筛查高血压筛查要求•采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值；•对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者，须至少非同日三次反复测量血压，三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级；•诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊。高血压高危人群判定标准正常高值血压（收缩压介于120～139mmHg和/或舒张压介于80～89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：•高龄：男性＞55周岁，女性＞65周岁；•超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm•有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者；一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹•吸烟：累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支；高血压高危人群判定标准•长期过量饮酒：每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次•长期膳食高盐：平均食盐摄入量≥10克/日•缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间•血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；•糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)高危人群指导干预•对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等，便于开展健康干预与指导；•至少每年进行1次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)；•可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群进行健康干预与指导；•每半年至少测量1次血压高血压患者分级随访管理•管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者；以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例。•管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况；定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等；健康教育、非药物治疗；药物治疗指导；患者自我管理技能指导等。•管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理高血压患者健康管理•管理要求：根据危险分层确定管理级别。危险分层管理级别低危中危高危一级管理二级管理三级管理患者一级管理•管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者。•管理频度：至少3个月随访1次。•管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗。患者二级管理•管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者；2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者。•管理频度：至少2个月随访1次。•管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导。患者三级管理•管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者。•管理频度：至少1个月随访1次。•管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导，使血压降至目标水平。高血压患者分级管理随访内容和频度表随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间＜3个月＜2个月＜1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育全程全程全程药物治疗指导＜3个月＜2个月＜1个月自我管理指导＜3个月＜2个月＜1个月了解患者自觉症状全程全程全程测量身高、体重、腰围1-2年一次6个月一次3个月一次检查血脂1-2年一次1年一次1年一次检查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次检查尿常规1-2年一次1年一次发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查肾功能1-2年一次1年一次检查心电图1-2年一次1年一次检查眼底检查选做选做超声心动图检查选做选做患者分级管理要求•对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别；•如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理；•社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别；患者分级管理要求•患者管理级别原则上每年调整1次（一般于每年年初），如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别；•一般情况下，伴有心脑肾疾病、糖尿病者高危（很高危），管理级别长期不动；•伴有靶器官损害者，管理级别一般不变动；•对仅根据血压水平或（和）1～2个可改变的危险因素而分为中危或少数高危者，在管理一年后视实际情况调整管理级别。高血压非药物干预原则•非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒；•除高血压急症需紧急处理和其他原因引起的继发性高血压外，应在开始药物治疗前首先应用（一级高血压患者）或与药物治疗同时应用（二、三级高血压患者）；•非药物干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯；•针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预。高血压非药物干预内容•合理膳食：低盐、低脂和高膳食纤维，注意热量平衡•适量运动：保持适当的体力活动量•控制体重：体重指数控制在18.5～23.9kg/m2正常范围男性腰围不超过85cm为宜女性腰围不超过80cm为宜•戒烟•缓解精神压力，保持心理平衡药物降压治疗的原则•小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效，争取3个月内血压达标；•24小时平稳降压：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物；•合理联合：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗；•个体化治疗：兼顾相关疾病及其它危险因素；•避免频繁换药：如患者不能耐药或用药4-6周后效果差可换药。降压治疗的目标•普通高血压患者：140/90mmHg；•老年高血压患者：150/90mmHg；•合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血压患者：130/80mmHg；•注意血压一般不低于110/70mmhg；血压控制效果评估•群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估。•个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级优良：全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下；尚可：全年有6个月～9个月血压记录在140/90mmHg以下；不良：全年有6个月以下血压记录在140/90mmHg以下。考核指标•高血压发现率：•指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检、首诊测血压等途径筛查和发现高血压患者的工作情况•指标要求：辖区内高血压发现率≥8%•计算方法：发现并建档高血压人数/服务人口数×100%分子是指辖区内通过各种途径累计发现的新确诊和既往确诊高血压患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息分母是指同期在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民高血压规范管理率•指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照分级管理要求规范开展高血压患者健康管理的工作情况•指标要求：高血压规范管理率≥60%•计算方法：规范管理高血压人数/发现高血压人数×100%分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档高血压患者总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率和内容参照分级管理要求）分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数，不包括死亡、迁出患者高血压管理人群血压控制率•指标涵义：考核本地区通过实施高血压分级随访管理的各项措施，患病人群血压控制的总体情况；•指标要求：高血压管理人群血压控制率