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产科猝死贵州省人民医院许吟什么是猝死？猝死的定义：指外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因的作用下，突然和意外发生的非暴力死亡。WHO规定：发病后6小时内死亡者为猝死。多数作者主张定为1小时，但也有人将发病后24小时内死亡者也归入猝死。猝死常见的原因：各种心脏病都可导致猝死，其中50%以上是冠心病所引起。肺栓塞也可导致猝死发生。先天性血管异常（重要脏器）也是猝死的原因。产科猝死的常见原因肺栓塞心脏病血管异常（重要脏器）妊娠期常见的栓塞症浅静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓塞（血栓栓塞/羊水栓塞）浅静脉血栓形成的诊断/治疗局限于大隐静脉系统的浅静脉血栓：–休息–止痛药–弹力绷带深静脉血栓：诊断/治疗静脉造影：标准/并发症/少用。超声检查：近端深静脉血栓形成。核磁共振成像（MIA）：深静脉血栓及非血栓性病变。计算机体层扫描（CT）：评估下肢，应用广泛。根据栓塞部位分3类，都可致肺栓塞：髂外静脉和股静脉栓塞性静脉炎卵巢静脉栓塞下腔静脉和肝静脉栓塞：深静脉血栓的治疗原则：一旦确诊，就应根据种类、病情采取积极治疗措施，以防止血栓继续发展和脱落，造成肺栓塞，一般治疗绝对卧床休息一周，不宜长期卧床以防止新的血栓形成；抬高患肢，有利静脉回流和消肿；患肢可用弹力绷带，促进静脉回流一直用到血栓彻底吸收为止；用50%硫酸镁加热50。C湿敷局部，纱布干了即换，反复多次，可解痉止痛和消肿。镇静止痛，可服用阿司匹林、消炎痛、芬必得等药。抗炎治疗，预防和控制感染。抗凝治疗（肝素）完整肝素是一种酸性多糖，平均分子量在12000~16000道尔顿。半衰期1~2小时，在体内4~6小时完全被破坏，停止治疗后凝血机制很快恢复正常，安全性大。低分子肝素是一种肝素衍生物家族，平均分子量4000~5000道尔顿。都不通过胎盘。预防/治疗血栓时肝素使用方案（妊娠时）肝素方法：静脉滴注1.低剂量：5000~7000u，Q12h，在早期妊娠7500~10000u，Q12h，在中期妊娠10000u，Q12h，在晚期期妊娠2.适中剂量：≥10000u，2~3次/日。使APTT比正常延长1.5~2.5倍（注：肝素钠1mg=125u）低分子肝素1.低剂量：达肝素钠5000u，1~2次/日依诺肝素40mg，1~2次/日2.适中剂量：达肝素钠5000~10000u，Q12h依诺肝素30~80mg，Q12h肝素使用的禁忌症全身或局部有活动性出血各种原因的凝血障碍恶性高血压胃肠道或泌尿道溃疡空洞性肺结核脑溢血急性感染性心内膜炎重度肾功能不全产前6~8小时和产后24小时内抗凝的并发症最常见出血，如最近有外科手术裂伤更易出血，如分娩。肝素应用剂量过大可致严重出血。血小板减少常在首次用药2~3周内出现。骨质疏松见于长期使用肝素治疗者。最佳治疗方案（没有）：如何确定肝素是否足量、能否进一步抑制血栓形成、同时又不造成严重出血抗血小板药阿司匹林：抑制前列环素和血栓素，每日小剂量60~80mg；80mg/日可使血栓素减少98%；可透过胎盘使新生儿发生水杨酸中毒。潘生丁：抑制血小板产生血栓素；50~75mg，每日三次。复方丹参片口服或丹参液静脉滴注也有抗血小板凝聚作用。肺栓塞（血栓栓塞/羊水栓塞）栓子的来源：①直接进入血液循环的物体如羊水、脂肪、空气、肿瘤细胞团、细菌团等。②血管内壁或心脏形成的血栓，部分或全部脱落后沿血流经右心达到肺动脉。临床表现发生于产后，3~4天为多，也可在产后1月内出现，多由下肢及盆腔血管栓塞而来，据栓子大小和栓塞程度分：无症状型：一般无生命危险。有症状型：气急（82%）、胸痛（49%）、咳嗽（20%）、昏厥（14%）、吐血（7%），其他尚有紫绀，严重者突然晕倒，神志不清、呼吸困难，低血压，低氧饱和度等；大量栓塞多在30分钟内心跳呼吸停止（猝死）。诊断诱因：下肢静脉血栓、盆腔炎（许多厌氧菌会释放肝素酶，分解肝素后有利于血栓形成）、感染、宫缩过强、手术损伤、血窦开放等。症状：主要有呼吸困难、胸痛、脑部缺氧症状与休克等。检查：①血气分析：PaO低于正常值（10.7~12.0kpa），如无其他原因可考虑。②血清纤维蛋白原降解产物（FDP）的测定：阴性＜0.5,可疑≥0.5≤1.0,动态观察,升高≥1.0,诊断注意事项:严重肝、肾疾病、DIC、红斑狼疮、恶性肿瘤已转移时FDP也升高。③肺扫描：无创技术，换气-灌注同位素锝（de）闪烁显像，敏感度高，但有假阳性（肺炎、支气管痉挛时）。④肺血管造影：有创伤性，可提供依据，但对小血管阻塞诊断不太精确。治疗抗休克抗过敏抗凝血及容栓治疗腔静脉过滤器抗凝血及溶栓治疗抗凝血治疗肝素首剂量：5000~10000u静脉注射，以后静滴1000u/小时，（或5000~10000u加入0.9%生理盐水100ml中ivgtt1小时滴完）。维持：根据APTT调整，最优剂量是使APTT比对照组长1.5~2.0倍。二天后：5000u每4小时静注一次，七天后：改皮下注射。产前肝素的使用：5000~10000u，Q12h，皮下注射，一直至分娩前暂停或减量。动态监测凝血机制、FDP及血气分析。产科治疗及时发现和治疗诱因合理使用宫缩剂及时终止妊娠子宫切除术（针对子宫出血）可以考虑预防性使用抗凝剂和抗血小板药心脏病20岁左右的年轻人猝死多是因为病毒性心肌炎。40岁以上人群中冠心病成为猝死的主要原因。围生期心肌病：既往无心脏病史，在围生期首次出现（妊娠末或产后），起病急：呼吸困难、血痰、肝大、浮肿等心力衰竭症状。猝死。特征：有心室扩大、附壁血栓，体循环或肺循环栓塞的出现频率较高。特征发生率：1300~4000次分娩中发生1例多发生在30岁左右的经产妇有栓塞的病例应使用抗凝剂预防复发：应该采取避孕或绝育（对遗留有心脏扩大的病例）措施。血管异常：马凡氏综合征定义：马凡综合征(Marfan‘ssyndrome)是先天性结缔组织异常的最常见的遗传性结缔组织病变。患病率：约为40-60/100万人口，按此推算美国就有25000-30000患者，在我国13亿人口中其数量可想而知。病因：常染色体显性遗传，并已发现在15号染色体上的基因缺陷编码位置。临床表现及诊断(1)骨骼系统:鸡胸、高腭弓、脊柱弯、牙重叠等(2)眼睛系统：近视眼、眼肌病便、晶状体脱位等(3)心血管系统：血管或瓣膜扩张、返流、夹层等心脏大血管病变。(4)肺系统：自发性气胸、肺尖肺大泡等(5)皮肤和体包膜：皮纹萎缩、复发性疝等(6)硬脑(脊)膜：硬脊膜膨出。(7)家族或遗传史：父母、子女或兄弟姊妹之一符合该诊断标准；FBNI基因中存在已知的导致马凡综合征的突变；存在已知的与其家族中马凡综合征患者相同的FBNI基因单倍型。特征超声心动图检查证明：95%的病人存在不同程度的心血管病变。中心血管的病变，是造成患者死亡的主要原因。有1/3的病人死于32岁以前，2/3死于50岁左右。平均年龄仅40岁。1972年统计的平均寿命为45岁，现在则为70岁。手术治疗一旦确诊应急诊手术治疗手术包括主动脉瓣、升主动脉置换、主动脉弓置换及降主动脉覆膜支架植入等。手术的成功率为98-99%。猝死的预防大运动量后24小时内，如果没有遭到意外创伤而突然死亡，（几十秒、几分钟时间人就突然死亡）均为猝死，很难救治。猝死多发生在秋冬季之间，具体原因则不详。导致运动猝死的几种最常见的原因有心脏、大脑、急性肝坏死以及先天马凡氏综合症，猝死者82％都是因心脏性疾病而引起的。预防运动猝死，全面体检不可少。产科猝死的预防建卡筛查：重点查心脏孕期保健：及时发现和治疗栓塞症分娩前筛查：凝血机制、血小板、心脏（或其他重要脏器）超声等。重视和治疗高危因素（分娩前/后）猝死的判断意识突然丧失，四肢抽搐；大动脉搏动消失；叹息样呼吸或呼吸停止；瞳孔散大，对光反射消失；皮肤苍白或紫绀。心肺复苏（CPR）初级心肺复苏（BLS）：ABC三部曲A（airway）开通气道B（breathing）人工呼吸C（circulation）胸外按压高级心肺复苏（ALS）：气管插管建立通气除颤和转复心律药物治疗产科猝死的处理建议判断猝死就地复苏（CPR）分析原因，同时呼救（求助/会诊/报告）获取诊断依据（体征/化验/标本/记录等）告知死亡诊断及分析尸体解剖谢谢！