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乙级、丙级病历评审标准一、乙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级上级医师查房记录患者入院48小时内完成上级医师查房记录缺上级医生首次查房记录或未在患者入院48小时内完成乙级有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名有创诊操作无记录乙级会诊记录常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束即刻完成会诊记录有会诊医嘱无会诊记录单乙级一、乙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级疑难病例对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论乙级抢救记录在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成乙级一、乙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级交接班记录、转科记录、阶段小结阶段小结：患者住院时间较长，经治医师每月必须对患者的病情进行总结，内容包括：人院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况，入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等缺阶段小结乙级术前讨论记录特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医务处审批缺批文乙级请外院专家会诊或手术必须由科室申请并报医务处审批缺批文乙级一、乙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成，并连续记录3天缺术后首次病程录乙级病危（重）通知书病危（重）通知书各项填写完整，1式3份，1份交给患者，1份归入病历保存,1份交医教部有病危（重）医嘱无病危（重）通知书死亡病历死亡病历中必须有《死亡医学证明》缺《死亡医学证明》乙级死亡病历死亡病历中患者死亡时间记录一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）有一处时间不一致乙级一、乙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级知情同意书因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者必须有授权委托人签署知情同意书，但必须有授权委托书亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致乙级医嘱单每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名缺签名乙级辅助检查报告单辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完整无遗漏不相符或缺对诊疗有正要价值的报告单乙级书写基本要求各种记录（包括记算机打印病历）应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录必须经本院执业医师审阅、修改并签名缺手写签名乙级二、丙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写丙级首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录丙级病重（病危）患者护理由护士根据相应专科的护理特点书写缺病重（病危）患者护理记录丙级二、丙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级术前讨论记录1级及1级以上手术在术前24小时内完成手术前讨论。1～2级手术根据情况由治疗组进行术前讨论，3～4级及以上手术和危重、致残、新手术、特殊手术等全科讨论，疑难复杂者在全科讨论的前提下进行全员讨论。并要求手术者参加未按规定要求进行术前讨论或手术未参加丙级手术记录由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名缺手术记录或未在术后24小时内完成丙级手术记录使用人体植入物者病历中应有植入医疗器械使用登记表（含条形码）缺植入医疗器械使用登记表（含条形码）丙级二、丙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级麻醉术前访视记录1级及以上手术由麻醉医师术前完成麻醉术前访视并进行麻醉前评估缺麻醉术前访视记录丙级麻醉记录1级及以上手术由麻醉医师完成。并进行麻醉中病情评估缺麻醉记录丙级麻醉术后访视记录1级及以上手术由麻醉医师术后完成。并进行麻醉后病情评估缺麻醉术后访视记录丙级二、丙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级手术风险评估记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术前24小时内对病情进行手术风险评估，评估后在相应的栏目中签名缺手术风险评估记录丙级手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字缺手术安全核查记录丙级二、丙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级手术物品器械清点记录体腔内手术必须有手术物品器械清点记录，由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后及时完成缺手术物品器械清点记录丙级出院记录在患者出院后24小时内完成缺出院记录或未在规定时间内完成丙级死亡记录在患者死亡后24小时内完成缺死亡记录或未在规定时间内完成丙级死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成缺死亡讨论记录或未在规定时间内完成丙级二、丙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级知情同意书手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书缺知情同意书丙级知情同意书因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者必须有授权委托人签署知情同意书，但必须有授权委托书缺必要的授权委托书丙级辅助检查报告单已输血（包括备血）病例应有输血前常规检查项目（血常规、肝功能、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体缺输血前常规检查项目丙级二、丙级病历评审标准书写项目检查要求扣分标准评级书写基本要求严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁复制错误涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误丙级书写基本要求产科病历必须有新生儿脚印和母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确缺新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误丙级书写基本要求规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号等基本信息。排序正确，内容齐全，不缺页、少页整页缺失丙级