诊断学――血栓与止血检测

血栓与止血检测目的要求•掌握出血时间、凝血时间、血浆凝血酶原时间和血小板计数的正常值及临床意义。•了解出血性疾病常用检查的选择和应用原则。•了解常用纤溶和抗凝试验的原理，正常值和临床意义。血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下抗凝过程XIIXIIXVIII组织因子VII+XXaIIIIaI(FIB)Ia(凝块)VTFTFPIATPCPS肝素辅因子IITM纤溶过程（纤溶系统）纤溶酶原FIB（纤维蛋白原）纤维蛋白(血栓）fdp(包括D-D)FgDP(统称)FDP纤溶酶(抗纤溶酶)激活剂抑制物抑制物内源：XIIa、HMWK外源：SK、UK第一节血管壁检测一、血管壁检测-筛检试验•出血时间测定（BT）•束臂试验（CRT）出血时间（BT）缩短延长临床意义不大PLT明显减少或功能异常、某些凝血因子严重缺乏、血管异常、药物影响。临床意义本试验敏感度和特异性均差，又受诸多因素干扰，故临床价值有限紫癜感染导致的爆发性紫癜VitC缺乏的紫癜新出血点超过正常为阳性血管壁的结构或功能缺陷血小板数量或功能异常出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜、血管性血友病PLT减少症、PLT增多症、PLT功能缺陷症临床意义试验结果受多种因素干扰、临床价值有限第二节血小板检测1、血小板计数正常形态：园、椭圆异常形态：幼稚血小板大小不等畸形正常值(100–300)×109/LPLT计数增高减少AA、MA、骨纤晚期、AL、放射性损伤临床意义原发性反应性急性感染、急性溶血、某些癌症患者骨髓增生性疾病（慢粒、真红、骨纤早期、原发性PLT增多症）生成障碍破坏或消耗增多ITP、SLE、DIC、TTP、上呼吸道感染、风疹、输血后PLT减少症。血块收缩试验减低（40%）增高ITP、PLT增多症、PLT无力症、pv、低（无）纤维蛋白血症、MM、原发性巨球蛋白血症。先天性或获得性因子ⅩⅢ缺陷症等临床意义临床意义：PAdT是检测PLT体外粘附功能的方法，不能反应体内PLT的粘附功能，故其临床应用价值有限，逐渐被停用。第三节凝血因子检测凝血因子检测•筛选试验①部分凝血活酶时间（APTT）②凝血时间（CT）③凝血酶原时间（PT）·诊断试验血浆纤维蛋白原测定（Fib）APTT延长缩短因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、激肽释放酶原、高分子量激肽原和Fib缺乏，尤其是FⅧ、Ⅸ、Ⅺ缺乏以及它们的抗凝物质增多。见于血栓性疾病和血栓前状态，但敏感度和特异度差。临床意义肝素抗凝监测血友病的关节内和肌层出血血友病的关节内出血与畸形血友病的大面积皮下出血2、凝血时间原理：（试管法）静脉血放入玻璃试管中，观察血液接触试管壁开始至凝固所需的时间，称为凝血时间（CT）。本试验是反映因子XⅡ被负电荷表面（玻璃）激活到纤维蛋白形成，即反映内源凝血系统的凝血过程。参考值：4～12分钟临床意义•CT延长①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，即依次分别为血友病A、B和因子Ⅺ缺乏症。②凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅹ等重度减少，如严重的肝损伤等。③纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白减少症、DIC等。④应用肝素、口服抗凝药时。⑤纤溶抗进使纤维蛋白原降解增加时。⑥循环抗凝物质增加，如肝素和类物质增多等。⑦DIC，尤其在失代偿期或显性DIC时CT延长。·CT缩短：见于高凝状态，但敏感度差。PT延长缩短先天性凝血因子Ⅰ、II、V、VII、X缺乏。高凝状态，如DIC早期、心梗、脑血栓形成、深静脉血栓形成等。临床意义PT和INR作为口服抗凝药物监测的指标获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、VitK缺乏、纤溶亢进、DIC、使用抗凝药物等。纤维蛋白原异常高纤维蛋白原血症为心脑血管血栓形成的独立危险因素。量增高DIC、原发性纤溶症、严重肝病、低（无）纤维蛋白原血症减低DM、急性心梗、风湿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、大面积烧伤、MM、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤、血栓前状态、部分老年人。第四节抗凝系统检测TT延长血浆抗凝物质增多纤维蛋白原异常甲苯胺蓝能纠正甲苯胺蓝不能纠正链激酶、尿激酶溶栓治疗监测指标临床意义第五节纤溶活性检测血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）【血浆D-二聚体测定原理】将D-二聚体单体包被于酶标反应板，加入受检血浆，血浆中的D-二聚体（抗原）与被包被在反应杯中的D-二聚体单体结合，然后再加入酶标记的D-二聚体抗体，最后加入底物显色，显色深浅与血浆中D-二聚体含量呈正相关，所测得的A值可从标准曲线中计算出血浆中D-二聚体的含量。参考值：ELISA法:0～0.256mg/LD-D增高正常DIC、有血块形成的出血、观察溶栓疗效。排除深静脉血栓和肺栓塞临床意义（参考值：0～0.256mg/L）特异性低、敏感性高【血浆纤维蛋白原降解产物测定的原理】于受检血浆中加入血浆纤维蛋白原降解产物（FDPs）单克隆抗体包被的胶乳颗粒悬液，若血液中FDPs浓度超过或等于5µg/mL，胶乳颗粒发生聚集。根据受检血浆的稀释度可以计算出血浆FDPs含量。参考值：5mg/LFDP增高原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进DIC、恶性肿瘤、APL、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶血栓治疗。临床意义血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）•原理：受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此则为阳性反应结果。本试验特异性强，敏感性低。•参考值：正常人为阴性•临床意义阳性：见于DIC早、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。阴性：见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症等。本试验是鉴别原发性纤溶症和继发性纤溶症（DIC）的试验之一。第六节血液流变学检测一、血流变检查概述•流变：指的是在应力的作用下，物体可产生流动与变形。•血流变：科学家提出研究血液及其有形成分的流动性与形变规律叫血液流变学(hemorheology)。1、目前对血液流变学检测仪器缺乏全行业统一的标准化指标2、各个生产厂家的仪器不同（设计原理，检测过程，参数规定）二、对参考值建立的思考全血粘度减低增高贫血心梗、高血压、脑血栓、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤、肺源性心脏病、烧伤等。临床意义血浆粘度减低增高无特殊临床意义血浆球蛋白、纤维蛋白原和（或）血脂增高糖尿病、高脂血症、多发性骨髓瘤、纤维蛋白原增高症等。临床意义第七节血栓弹力图检测第八节检测项目的选择和应用一、筛检试验的选择与应用1、一期止血缺陷筛检试验的选择与应用·出血时间（BT）·血小板计数（PLT）BT正常、PLT正常正常人单纯血管壁通透性和（或）脆性增加过敏性紫癜、单纯性紫癜、其他血管性紫癜临床意义BT延长PLT减少PLT正常原发性或继发性PLT减少性紫癜PLT无力症、贮藏池病、低纤维蛋白原血症、血管性血友病（vWD）PLT增多原发性或反应性PLT增多症临床意义2、二期止血缺陷筛检试验的选择与应用·部分凝血活酶时间（APTT）·凝血酶原时间（PT）APTT正常PT正常PT延长外源性凝血途径缺陷正常人、因子ⅩⅢ缺陷症因子Ⅶ缺陷症临床意义APTT延长PT正常PT延长内源性凝血途径缺陷共同凝血途径缺陷因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ缺陷症因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺陷临床意义3、纤溶亢进筛检试验的选择与应用·纤维蛋白原降解产物（FDP）·D二聚体（D-D）DD正常FDP正常FDP升高原发性纤溶。实际上这种情况多属于FDP假阳性，见于肝病、手术出血、重型DIC、纤溶早期、剧烈运动后、类风湿关节炎等。纤溶活性正常，临床出血症状可能与纤溶症无关。临床意义D-D升高FDP正常FDP升高继发性纤溶，如DIC或溶栓治疗后，这种情况临床最多见。多数为FDP假阴性或继发性纤溶症，如DIC、动脉或静脉血栓、溶栓治疗后等。临床意义二、出血性疾病项目的选择与应用出血症状↓病史和体检APTT、PT、TT延长↓PLT升高PLT降低↓BT延长↓↓凝血异常↓骨髓巨核细胞增多AA、脾亢、↓PAG降低↓ITP、TTP、血友病、DIC↓骨髓增殖性疾病DIC、感染VitK缺乏、血血小板无力症（MDS、CML）管性血友病、巨大血小板综合征低纤维蛋白原血症三、诊断血栓病项目的选择和应用•血栓前状态•易栓症•动/静脉血栓四、DIC项目的选择与应用积分诊断PT未延长或延长3秒延长3-6秒0分1分延长6秒2分FDP未增高中度增高0分2分重度增高3分Fib≥1.0g/L1.0g/L0分1分PLT10050-1000分1分502分DIC原发疾病存在不存在2分0分累计积分≥5累计积分5(一般应≥2)显性(失代偿性)DIC：每天重复计分以观察动态变化非显性(代偿性)DIC非显性(代偿性)DICDIC的原发疾病PLTPTFDP特殊检测ATPC存在不存在≥100100未延长或延长3秒延长3秒正常增高TATPAP1分0分2分0分0分1分0分1分正常降价正常降价正常正常代高异常-1分1分-1分1分-1分1分-1分1分随后检测缩短稳定进行性延长-1分+1分0分随后检测上升稳定进行性下降-1分0分+1分随后检测降低稳定进行性增高-1分+1分0分累计积分以判断病情进展情况五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用（一）普通肝素和低分子量肝素治疗的监测应用普通肝素（uFH）的出血发生率为7%～10%，PLT减少发生率为0～5%。较大剂量的低分子量肝素（LMWH）也存在着出血的可能性。1、uFH首选APTT，使APTT测定值维持在正常对照的1.5～2.5（国人1.5～2.0倍为宜）。2、LMWH一般常规剂量无需作实验室监测。但较大剂量的LMWH，可选用抗因子Xa活性测定。3、PLT计数无论应用uFH或LMWH，均需观察PLT计数，使其维持在参考值内，若低于50×109/L需暂停用药，并检查PLT减少的原因。～（二）口服抗凝药治疗的监测由于剂量过大、食物、药物和个体差异等原因，口服抗凝剂的出血率为7.1%～20.5%。WHO推荐应用INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，中国人的INR一般维持在2.0～2.5之间，不应超过3.0，1.5示抗凝无效。（三）溶血栓治疗的监测溶血栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率5%～30%，重度出血为1%～2%。溶血栓治疗的监测FDPFibTT1.2～1.5g/L正常对照值的1.5～2.5倍300～400mg/L（四）抗血小板药治疗的监测临床上常用阿司匹林、氯吡格雷或阿昔单抗等药物作为PLT功能的抑制剂。抗PLT药物治疗的监测PAgTBTPLT计数维持在治疗前的1～2倍为宜维持在(50～60）×109/L为宜最大振幅降至基础对照的40%～50%为宜（五）降纤药物治疗的监测临床上常用的降纤药有东菱克栓酶和蝮蛇抗栓酶。降纤药物治疗的监测PLT计数Fib1.0～1.5g/L（50～60）×109/L小结正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础·D-D定量·FDP定量纤溶亢进筛检试验的选择与应用复习与思考题1、简述正常止血机制。2、应用肝素治疗或口服抗凝药物治疗过程中分别选择什么指标作为实验室监测？其测定值应维持在多少范围内？答：应用肝素治疗首选APTT作为实验室监测指标，使APTT测定值维持在正常对照的1.5～2.5（国人1.5～2.0倍为宜）。口服抗凝药物治疗首选INR作为实验室监测指标，中国人的INR一般维持在2.0～2.5之间，不应超过3.0，1.5示抗凝无效。3、血浆凝血酶原时间（PT）的正常值及临床意义？答：不同试剂的检测结果有较大的差异，PT的正常值各实验室需要自己建立和验证，测定值超过正常值3秒以上为异常。临床意义4、出血时间（BT）的正常值及临床意义？答：BT的正常值为（6.9±2.1）分钟，超过9分钟为异常。临床意义5、凝血时间(CT)的正常值及临床意义