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Suchawonderfulday!诊断绪论1、症状：患者主观感受到的异常或不适，如头痛，发热，眩晕等.主诉：迫使病人就医的最明显，最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因2、体格检查：医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查，称为体格检查.3、诊断学内容1)症状诊断，包括问诊和常见症状;2)检体检查，包括视.触.叩.听.嗅;3)实验诊断，如三大常规：尿常规;血常规;粪常规;4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查;5)病历与诊断方法第一篇常见症状1、体征：医师客观检查到的病态表现，如心脏杂音，腹部包块，皮疹等，2、发热：(高热持续期热型有：稽留热，弛张热，间歇热)1)正常体温：正常人腋测体温36℃~37℃,.发热时体温每升高1℃，脉搏增加10~20次/分；口测为36.3℃~37.2℃；肛测为36.5℃~37.7℃发热的分度（以口测为标准）：低热为37.3℃~38℃；中热为38.1℃~39℃；高热为39.1℃~41℃；超高热为41℃。2)稽留热：体温持续于39~40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃.见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒等的发热极期.3)弛张热：体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时体温差达2℃以上，最低时一般高于正常水平.常见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症等.4）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续数天，如此高热期与无热期发复交替。区别波状热的逐渐上升，逐渐下降。4)发热阶段：体温上升期;高热持续期;体温下降期5)发热的原因：①感染性发热，由病毒，细菌等各种病原体的感染，其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞，释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见，最直接的物质)②非感染性发热，如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.③原因不明发热6)以发热为诉的问诊要点：(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；(3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；3、牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生过敏或痛觉，此现象称Suchawonderfulday!为牵涉痛.如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性右下腹痛.头痛的病因：颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症4胸痛的原因：1)胸壁疾病，如肋骨病变;2)心血管疾病，如冠心病，心包.心肌病变等3)呼吸系统疾病，如支气管和肺部病变，胸膜病变等4)其他原因，如食管疾病，纵膈疾病等胸痛的问诊要点：1）一般资料，发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解方式。2）胸痛表现，胸痛的部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛。3）伴随症状，呼吸、心血管、消化系统及其他系统症状及程度。临床表现发病年龄：青壮年多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风湿性心瓣膜病。40岁以上的要注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。胸痛部位：如心绞痛及心肌梗死疼痛多在胸骨后方、心前区或剑突下；主动脉夹层瘤多在胸背部，向下放射致下腹、腰部及两侧腹股沟、下肢；肝胆疾病及膈下脓肿的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛可放射致右肩部。胸痛性质：食管炎多为烧灼痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感；心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐慌、濒死感；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。疼痛持续时间：心绞痛发作时间短；心肌梗死疼痛持续时间长（数小时或更长）且不易缓解；平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞所致疼痛为持续性。影响疼痛因素：心绞痛常在劳力或精神紧张时诱发；食管疾病多在进食时发作；胸膜炎、心包炎的疼痛多在咳嗽或用力呼吸时加重。胸痛问诊要点：1）发病年龄与病史2）胸痛的部位3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感4）胸痛的持续时间5）胸痛的诱因和缓解因素6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等胸痛常见病因的鉴别：特点胸壁疾病胸膜病变心绞痛，心肌梗死食管，纵膈疾病部位固定于病变处.带状疱疹沿神经走向，不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区，可牵涉至左肩，左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感，心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛;纵膈肿瘤为闷痛持续时间不定.带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂(15分钟)心肌梗死时长纵膈肿瘤呈持续性且逐渐加重影响因素压迫局部或胸廓咳嗽，呼吸时加心绞痛诱因明吞咽食物时出现Suchawonderfulday!活动时加剧剧显，含硝酸甘油可迅速缓解;心肌梗死诱因不明显，含硝酸甘油不明显或加重(肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀，)、5.腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛的原因：1）腹腔器官的急性炎症，如急性胃炎、急性胰腺炎等2）空腔脏器的阻塞和扩张，如肠梗阻、肠套叠、泌尿系统结实等3）脏器的扭转或破裂，如肠扭转、肝破裂、脾破裂等4）腹膜炎症5）腹壁疾病，如腹壁皮肤带状疱疹等慢性腹痛的原因：1）腹腔脏器的慢性炎症，如慢性胃炎、慢性胆囊炎、结核性腹膜炎2）消化道运动障碍3）胃、十二指肠溃疡（最常见的腹膜疼痛之一）4）脏器包膜的牵张，如肝淤血、肝囊肿、肝癌等。发病机制：内性腹痛脏；躯体性腹痛；牵涉痛。临床表现：1）腹痛部位：略2）腹痛的性质和程度：突发中上腹剧烈刀割样痛、烧灼痛多为胃、十二指肠穿孔；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石多为剧烈阵发性疼痛；广泛性、持续性剧烈腹壁疼痛伴腹膜紧张多为急性弥漫性腹膜炎。3）诱发因素：胆结石、胆囊炎发作前常伴有进油腻食物史；急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史。4）发作时间：周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡。5）与体位关系：略腹部检查，以触诊为主.6，咳嗽或咳痰伴咯血，1)忤状指常见于支气管扩张;2）咳嗽伴声音沙哑3个月，右锁骨上窝处1个肿大淋巴结，质硬，无压痛，诊断为肺癌.3）干性咳嗽见于急性咽炎4）支气管扩张时，可见咳嗽或于夜间变动体位时加剧;咳嗽伴咯血、痰液放置分层。7，咯血：指喉部一下的呼吸气管出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血量的划分：每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100~500ML者属于中等量咯血;咯血量超过500ML者属大量咯血.8、呕血：上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔排出。常见原因：食管疾病，如食管癌胃及十二指肠疾病，如消化性溃疡肝，胆，胰的疾病，如肝硬化，门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂全身性疾病，如血液病中的白血病，急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒✎呕血出血量的估计：a)出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性;b)达60ml可出现黑便;c)胃内蓄积300ml时可出现呕血;d)出血量一次达400ml以上可出现头昏，眼花，口干，乏力，皮肤苍白，心悸不安，出冷汗，甚至昏倒e)出血量达800~1000ml以上可出现周围循环衰竭✎呕血与便血的相互关系：(上消化道出血表现为柏油样大便)Suchawonderfulday!呕血和黑便是上消化道出血的主要症状，一般来说，呕血者均伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血，若出血量达，速度快，可出现红色大便；下消化道出血，若位置高，停留时间长，也可出现黑便咯血与呕血区别鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死.(指皮下出血直径小于2mm为瘀点，3~5mm为紫癜，大于5mm为瘀斑)9，呼吸困难：指患者主观上感到空气不足，呼吸费力;客观上表现为呼吸频率`节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动，发绀，端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动。发病机制分1）肺源性呼吸困难2）心源性呼吸困难3）中毒性呼吸困难4）神经精神性呼吸困难5）血源性呼吸困难。心源性呼吸困难的特点：呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为：①劳力性呼吸困难：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。②端坐呼吸：平卧时加重，端坐时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。③夜间阵发性呼吸困难.：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难。端坐呼吸意义：患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边，该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担，见于心.肺功能不全者.(老年患者，有慢性支气管炎史，近日呼吸困难，发热，双肋间隙饱满，呈坐位呼吸，可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.)三种肺源性呼吸困难表现鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的上呼吸道(喉，气管，大支气管)狭窄和阻塞肺组织弹性减弱或小支气管痉挛，狭窄，呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致主要表现吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢呼气和吸气均感费力，呼吸频率浅而快伴随症状常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音伴有广泛哮鸣音常伴有呼吸音异常(减弱或消失)Suchawonderfulday!临床表现喉部疾患，如喉水肿;气管疾病，如支气管肿瘤支气管哮喘;喘息型慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺梗死，大量胸腔积液和气胸10、中心与周围性紫绀不同①中心性发绀：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。②周围性发绀：周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失11、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速12、心源性与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部开始，向上延及全身眼睑，颜面开始，蔓延至全身发展快慢发展非常缓慢发展迅速水肿性质比较坚实，移动性较少质软而移动性大伴随症状伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等高血压，蛋白尿，血尿，管型尿超声检查心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽肾脏大小改变，肾实质弥漫性变13、肝源性水肿表现特点：常见于各种原因引起的肝硬化，重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水，常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.14、黄疸的定义：血清总胆红素浓度升高致皮肤，粘膜，巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.1~34.2umol/L时，常无黄疸出现，叫隐性黄疸溶血性黄疸：又称肝前性黄疸，由于红细胞大量破坏，单核-吞噬细胞系统产生的胆红素过多，超过了肝的摄取、转化、排泄能力，造成血中未结合胆红素浓度升高，结合性胆红素变化不大，另外肝对胆红素的摄取、转化、排泄增多，过多的胆红素进入进入胆道系统，肝肠循环增多，使得尿胆原与尿胆素含量增多，粪胆原与粪胆素含量亦增多。肝细胞性黄疸：又称肝原性黄疸，由于肝细胞功能受损，造成了其摄取、转化、排泄胆红素能力降低，使血中未结合胆红素浓度升高，还由于肝细胞肿胀，压迫毛细血管，造成肝内毛细血管（与肝血窦直接相通）阻塞，使部分结合胆红素返流