电子病历-构筑医院信息大平台

电子病历─构筑医院信息大平台路荣logo医院临床信息系统（CIS）区域医疗信息系统（GMIS）医院管理信息系统（HIS）医院信息化发展阶段logo电子病历概念与发展现状电子病历内容与系统的结构、功能电子病历实施、应用与管理内容摘要logo病历的历史可追溯到公元前5世纪，希波克拉底提倡病历需实现以下两个目标：①应准确地反映疾病的过程。②应指出疾病的可能原因。最初病历仅记载医生对患者的观察和诊疗意见，其后随医疗技术的不断发展，病历内容不断丰富。随着科技的发展，纸质病已远远不能满足医学发展，电子病历应运而生。病历的演变logo1968年美国larryWeed博士首次阐述了以问题为导向的医学记录模式POMR，将医学记录划分为患者的社会信息/家庭信息/既往医疗信息和病情况两部分，病情记录按SOAP结构进行记录。开发了POMIS系统，在美国佛蒙特州立大学的内科和产科进行现场应用研究，奠定了现代病历的基础，对其后的EMR产生了深远的影响。1971年美国加州E1Camino医院第一家全面实施EMR。电子病历的发展logo电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历电子病历概念logo具有异质媒体的整合性。纸质病历（图形和文字）、影像资料、病理切片等记录于一体。结构化存储，为计算机阅读、理解创造条件超越时空界限的传输保证任何用户在任何地点、任何时间都能及时得到必要的信息。电子病历的特点logo电子病历系统电子病历系统与相关服务，它应该包括病人全部的临床信息和丰富的医学知识，在满足病人信息安全性的前提下提供不同系统之间的电子病历信息共享服务和互联服务。是以病人为中心的信息集成logo电子病历发展八个阶段HIMSS-电子病历发展阶段logoHIMSS对美国5000多家医院进行了评分，结果70%的医院处在0~2阶段，其余多集中在第3阶段，达到第6阶段不到百分之一。其中600张床位以上的137家大型医院平均得分为3.15553，意味着美国顶级大型医院的信息化建设水平平均处在第3阶段。同时，在美国无线移动医护工作站和腕带标识系统应用广泛，对于避免身份识别差错，减少错误具有重大意义。在临床决策支持系统的功能深度方面和临床文档数据结构方面的开发是美国电子病历系统发展的主要方向。国外电子病历现状-美国logo电子病历系统应用较普遍。临床医生和护士工作站整合了各种临床信息系统和知识库，功能非常强大，操作方便。同时采用笔记本电脑和PDA实现医生移动查房和护士床旁操作，实现无线网络化和移动化。电子病历特点：功能强大的医嘱系统、规范的临床路径、详细的病人信息、方便的提示信息。国外电子病历现状-日本logo20世纪90年代末开展了一些实验性电子病历项目。自2000年起，在医院信息系统的基础上，添加了给病人开医嘱、写病历、开化验单、检查单、查阅学习典型病历等电子病历初级功能。依托军卫一号工程的Word文本编辑器得以广泛应用，主要着力点在利用计算机来加快病历书写速度。卫生部的《全国卫生信息化发展规划纲要（2003-2010）年》和《2006-2020年国家信息化发展战略》对电子病历的发展做出了明确的说明。卫生部相继出台了《电子病历基本规范》、《电子病历功能规范》、《电子病历基本架构和数据标准》、《卫生系统电子认证服务管理办法》等标准文件，为我国电子病历发展提供了初步技术指导框架。我国电子病历发展现状logo目前很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动医护工作站、药房系统、全院PACS等系统，可以实现部分界面和工作流程的集成，在某种意义上达到了HIMSS第5阶段的闭环管理。但由于缺少第2阶段要求的受控医学词汇表以及支持临床决策的临床数据仓库，很难实现高效方便地获取病人完整和准确的诊疗信息。我国电子病历发展现状logo借鉴美国和日本的成功经验和优点，研发和实施一系列平台和系统。主要包括：临床数据中心、临床信息服务平台、电子病历集成浏览视图、计算机医嘱录入系统、标准化结构化的医疗文档编辑与管理系统、闭环医嘱管理系统、临床知识库管理系统、临床决策支持系统、受控医学术语管理系统、临床路径管理系统以及移动医护工作站等系统。我国电子病历建设思路logo整体框架：构建一体化的医院信息系统集成平台，实现不同科室和系统之间工作流和数据的集成。建立以临床数据仓库和受控医学词汇表为核心，可长久存储和管理临床信息的医疗数据中心。建立一体化医护工作站，方便快捷地实现集成信息的一体化呈现。我国电子病历建设思路logo系统集成平台：以IHE技术框架和互操作规范为基础构建系统集成平台，建立基于HL7和DICOM等标准的系统集成和交互接口，实现各独立系统间的工作流集成。建立标准化的临床数据仓库，实现临床信息的计算机可处理性。建立基于WebService的数据服务接口，满足临床诊疗和科研对于医疗信息的访问。我国电子病历建设思路logo临床数据中心：医疗数据中心是所有的医疗信息的存储仓库，也是电子病历的核心。既可以实现病人医学信息纵向的长期保存和管理，又可以实现不同专业、不同系统、不同业务流程中病人相关医学文档和信息横向的抽取、整合和归档。我国电子病历建设思路logo功能强大的医护工作站：一体化的医护工作站具有住院医生工作站、门诊医生工作站、护士工作站、移动护士工作站、移动医生查房系统和病历讨论系统的功能，可以实现电子病历的结构化存储、数字签名、痕迹保留和模板录入的功能，同时提供统一的电子病历集成视图和数据集成浏览视图，达到协同工作、优化工作流程和提高医疗质量的目的。我国电子病历建设思路logo0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换、初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我国电子病历系统功能水平分级logo电子病历概念与发展现状电子病历内容与系统的结构、功能电子病历实施、应用与管理内容摘要logo《病历书写规范（试行）》规定电子病历包括门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历由病史、用药记录、处置记录和各种检验报告、检查结果组成，住院病历由住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（死亡记录）、病程记录（含抢救记录）和死亡病例讨论等。随着数据采集手段的发展，电子病历的内容被逐步扩充，如超声、内镜、病理、放射影像、手术影像等各类动态和静态影像数据、心电图、呼吸描记图等各类波形数据，以及医嘱执行记录等实时性很强的内容都融入电子病历中。电子病历的主要内容logo电子病历体系结构终端应用系统电子病历数据与服务注册数据与服务辅助数据与服务数据通仓库服务医疗信息接入层服务logo电子病历系统的功能框架2003年美国国立医学研究所（IOM）出版了《KeyCapabilityofanElectronicHealthRecordSystem》（电子病历系统的关键能力）一书中总结电子病历应含八大功能：健康信息与数据、结果管理、医嘱录入与管理、决策支持、电子通讯和互通性、患者支持、管理过程、居民健康管理和公共卫生报告等。国际电子病历功能规范：美国国家标准局（ANSI）的HL7功能模型，美国医疗信息技术认证委员会（CCHIT）的认证标准。logo电子病历与其它系统的关系与医院管理系统相互依存电子病历系统的病人信息来源于医院管理系统，而管理信息系统的医嘱来自于电子病历。电子病历是临床信息系统的核心临床信息系统的基础是临床数据即电子病历，而真正的临床信息系统必然以电子病历为核心。电子病历是一个信息高度集成的系统，其实质上是医疗工作的全面信息化，是整个医疗行业的全面信息化。电子病历以完善的临床信息系统为基础在很大程度上电子病历依赖临床信息系统的发展。logo电子病历信息集成应用集成指从界面、功能、流程等方面实现电子病历系统与其它系统紧密联系。数据集成结合电子病历数据的特点，按照多种方式对数据进行组织，定义统一和标准格式，采用适用的交换技术实现数据的交换与共享。网络集成是基础和前提，应遵从国家相关的政策和标准，统一规范，采用标准协议实施建设，将各相关的网络统一纳入到医院、区域甚至全国的电子病历体系中。logo纸质病历电子化与集成以前的纸质病历，可拍摄胶片或扫描图片将病历内容进行电子化。为了方便查阅历史病历，减少科研检索的工作，建议缩微或扫描同时至少将病案首页的信息以现有的电子病历的格式进行数字化。logo电子病历的结构化与标准化电子病历结构化只有对大量的病历信息进行二次分析利用才会对临床形成决策支持与参考。而只有结构化的数据才能被计算机所识别和理解。目前电子病历的发展处于半结构化阶段。识别自然语言是电子病历发展的未来趋势。电子病历的标准化医疗信息共享与交流是电子病历的主要功能之一。2010年12月，卫生部下发了《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，从病历的书写格式、内容、存储方式、图像格式、模板、接、传送方式等给出的基本规范。logo电子病历的技术基础建模技术数据采集技术结构化数据录入技术数据存储技术结构化多媒体技术电子签名技术信息安全技术信息集成技术logo电子签名2004年出台了《中国人民共和国电子签名法》，2010年1月4日卫生部颁布了《电子认证服务管理办法》。这些法律法规的出台实施，为医疗文书电子化运作的实施和推广提供了法律依据。拥有电子认证服务资质的第三方为卫生系统使用方提供数字证书的颁发、更新、吊销、密码解锁、密钥恢复以及证书应用等服务，从而满足卫生信息系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信息安全需求。logo电子病历无纸化电子签名的运用为电子病历的无纸化提供了保障。无纸化条件：完整性、及时准确性、不可抵赖性。logo电子病历信息交换与安全机制电子病历中患者隐私保护医院必须对电子病历实现授权保密，同时制定相关的规章制度保护患者隐私。信息共享的基本原则病历信息共享应在统一可控范围内进行。信息交换与访问控制在医护人员、患者及亲属、患者代理人、医院管理人员、医疗保险等相关人员、疾病控制等政府机构、医研究者等均有共享病历信息的要求。电子病历与信息安全电子病历信息作为数字化医院的重要资源,需要在物理安全、网络安全、信息安全、用户安全、安全审计、安全管理方面做好保障工作。logo电子病历实施的条件完整的电子病历是病人全部在院信息的集成，是包含多种数据格式的完整统一的多媒体临床医疗数据库。因此电子病历实施必须建立在医院信息系统发展到一定阶段，各子系统功能成熟并能高度集成的条件下才能实施。logo电子病历项目实施思路电子病历内容包含门（急）诊电子病历、住院电子病历等病历的全部内容。系统功能按照设计、实施、修正补充的PDCA质量管理要求以期达到最佳效果。项目实施按照总体规划，分步实施，以点带面，先易后难，逐步扩大，培训先行，先应用再规范的思路进行实施。建立项目各项文档管理制度，形成并完善含实施、功能、维护等相关项目文档。logo项目实施准备阶段电子病历内容包含门（急）诊电子病历、住院电子病历等病历的全部内容。系统功能按照设计、实施、修正补充的PDCA质量管理要求以期达到最佳效果。项目实施按照总体规划，分步实施，以点带面，先易后难，逐步扩大，培训先行的原则进行实施。建立项目各项文档管理制度，形成并完善含实施、功能、维护等相关项目文档。logo项目实施试运行阶段项目实施领导小组成立电子病历实施领导小组，由主要领导亲自挂帅，小组成员明确分工，各司其职。设计流程及软件本地化梳理医院各项跟电子病历相关的业务流程，结合电子病历系统信息流重新设计业务工作流程；将业务工作流程、质量控制