死胎-WPS版

死胎（死产）相关研究进展1天津市中心妇产科医院2015.10.17.天津2020/3/21内容2定义死胎：孕20周后的胎儿宫内死亡死产：胎儿在分娩过程中死亡，是死胎的一种WHO认为死产常发生于分娩前12h，很大可能原因是宫内缺氧，不包括严重先天畸形。3发生率美国中国：缺乏权威的公开统计数据年份2002200420121999—至今20-27周≥28周发生率6.4/10006.2/10006.05/10003.2/10003.1-4.3/10004包括婴儿猝死和未发育成熟胎儿的围产期死亡；与美国新生儿死亡率相近发生率发达国家发展中国家P死胎发生率6.0/100021.3/10000.0002产前死胎发生率5.2/100014/10000.0002死产发生率0.9/10007.3/10000.0024剖宫产率18.8%9.6%0.0003产检次数≥4次98.1%60.1%0.0005专业护理人员（skilledattendant）99.8%66.5%0.0008RobertL,ActaObstetriciaetGynecologica,20075死胎的大致原因胎盘因素产科并发症胎儿发育异常或遗传性疾病感染母体并发症脐带发育异常高血压相关疾病6死胎的高危因素母体因素母体并发症糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压、先兆子痫或子痫母体基础疾病肾脏疾病、甲状腺疾病、镰状细胞贫血等高龄妊娠35-40岁，大于40岁感染微小病毒B19、梅毒、革兰氏阴性细菌感染等不良生活习惯吸烟、酗酒、吸毒、药物依赖等7胎儿因素胎儿宫内生长发育受限（尤其体重＜2.5百分位数）先天畸形（15-20%）染色体异常（8-13%）产程延长或产程阻滞导致的缺氧、感染或胎儿损伤多胎妊娠（死胎发生率为单胎的4倍）胎盘脐带因素胎盘早剥胎盘梗死灶胎盘肿瘤脐带真结节8发达国家发展中国家先天畸形和染色体核型异常胎儿生长受限和胎盘异常内科疾病：如糖尿病、系统性红斑狼疮、肾脏疾病、甲状腺疾病和妊娠期胆汁淤积症高血压疾病和子痫前期感染：如人类细小病毒B19，梅毒，链球菌和李斯特菌感染抽烟多胎妊娠分娩期停滞或延长相关的窒息，感染和产伤感染,特别是梅毒和革兰阴性感染高血压疾病及子痫前期和子痫并发症先天异常营养状况差疟疾镰状细胞疾病死胎的高危因素9产检次数≥4次比率每增加1%，产前死胎比率下降0.11产检次数≥4次比率每增加1%，产前死胎比率下降0.30产检次数≥4次比率每增加1%，死产比率下降0.16产检次数与死胎的关系RobertL,ActaObstetriciaetGynecologica,200710专业护理人员比率每增加1%，产前死胎比率下降0.11专业护理人员比率每增加1%，产前死胎比率下降0.43专业护理人员比率每增加1%，死产比率下降0.27专业护理人员比率每增加1%，产前死胎比率下降0.13专业护理人员与死胎的关系RobertL,ActaObstetriciaetGynecologica,200711剖宫产率每增加1%，产前死胎比率下降1.13剖宫产率每增加1%，产前死胎比率增加0.18剖宫产率每增加1%，死产比率下降1.61剖宫产率每增加1%，死产比率下降0.26剖宫产与死胎的关系RobertL,ActaObstetriciaetGynecologica,200712产前死胎（OR）死产(OR)产检次数≥10P1.001.64＜0.0011.001.090.62分娩场所家中私人医疗中心政府医疗中心地方医院P1.000.931.032.59＜0.0011.000.661.072.22＜0.001产妇年龄（岁）＜2020-2425-2930-3435-39≥40P0.950.971.001.151.561.64＜0.0010.791.041.001.411.251.54＜0.001死胎史0≥1P1.0014.12＜0.0011.009.97＜0.001分娩胎儿数1＞1P1.001.56＜0.0011.004.62＜0.001死胎与母亲社会统计学特征、产科情况的关系YoonheeP.Haetal,PLoSONE,201213142001200320092011201220142001GlobalNetwork死胎协作研究网,2003死胎分类,2009NuMoMNetwork,2009早产、死胎及婴儿死亡率在种族间的差异,2011SCRN死因分析SCRN规定的死胎的死因分析流程SCRN遗传学检测SCRN胎盘病理死胎相关研究的进程母胎医学网络建设1986年起纳入14个中心降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率，供循证医学证据支持2001年起纳入7个中心15NICHDNetworks全球母婴健康研究网络平台的建设16死胎研究协作网络针对美国死胎的发病范围和病因学研究基于人群的病例对照研究着重点：＞20周死胎的病因学和流行病学纳入5块行政区域每年＞80000例分娩量（59家医院）至2008年8月31日共计668例胎死宫内17MonitoringMothers-to-Be(nuMoM2b):初产妇妊娠结局研究针对初产妇早产研究对初产妇准妈妈的监测，评估妊娠结局(nuMoM2b)寻找对预测不良妊娠结局（早产，子痫前期，FGR，死胎）有效的指标，明确相关机制大样本的前瞻性观察性队列研究样本量：10000例不同地域和种族的初产妇NICHDWorkshop：死胎的分类分类方法＞32种分类方法不同全球没有统一的方法Reddyetal,ObstetGynecol,2009死因分类系统不同；相应条件定义不同；复杂性的水平不同1819死胎早产婴儿死亡率WhiteBlackBlackBlackWhiteWhiteSCRN研究结果663例死胎（03/06—08/08）512例—分娩后完整的病因评估425（83%）死胎87（17%）死产种族非拉丁裔白人非拉丁裔黑人拉丁裔其他比例（%）35.722.534.47.420胎死宫内发生孕周SCRN，JAMA，201121P＜0.001死胎可能的原因SCRN，JAMA，201122死胎可能的原因SCRN，JAMA，201123与死胎发生相关的风险50%死胎与妊娠相关疾病，胎盘相关因素有关大多数死胎病例在早期确诊妊娠时并不能被充分评估相关的妊娠风险和自身的特殊性死胎风险增高的相关因素：前次死胎史初产流产史妊娠期糖尿病AB型血型药物成瘾孕前嗜烟母体肥胖症GeorgeR，JAMA，201124孕前肥胖症与特定原因死胎的风险孕妇肥胖症，孕期体重增加及黑白种族差异在死胎中的差别2003-2010年期间开展的队列研究563例死胎，1698例活产母体肥胖症与以下因素有关引起死胎的病因围产儿死亡与高血压有关的死胎胎儿染色体异常，结构发育异常，遗传性疾病脐带事故孕妇中肥胖人数越多，死胎发生率越高25胎儿体重与死胎发生评估死胎在妊娠存活期间的胎儿生长发育情况Bukowskietal，PLoSMedicine，2014单胎妊娠死胎527例单胎妊娠活产1821例个人标准超声标准人群标准26小于孕龄儿分娩过程中胎死宫内的风险增加估测体重小于第5百分位大于孕龄儿分娩过程中胎死宫内的风险增加估测体重大于第95百分位约60%的死胎存在胎儿生长发育异常无论SGA还是LGA，早产及足月产的死胎发生率较正常体重胎儿均有所上升27利用芯片技术，对传统核型分析不能解释的死胎原因进行分析方法：核型分析、微阵列研究Reddyetal,NEJM,201228遗传学相关检测结果：遗传相关检测的解读532例死胎，取胎盘组织，胎儿组织/脐带血，提取DNA核型分析ArrayP成功率70.5%87.4%＜0.001异常结果（非整倍体+拷贝数异常）5.8%8.3%0.007Reddyetal,NEJM,201229157例核型培养失败74%array（-）5.7%array（+）（9例）472例死胎进行尸检，其中存在严重发育异常的死胎67例（14.2%）核型异常Array结果异常13/67(19.4%)20/67（30%）结果：遗传相关检测的解读array使得胎儿异常的检出率增加53.8%Reddyetal,NEJM,201230遗传学相关检测的结论Array最主要的优势：对于组织样本最大可能的获得检测结果可对死胎组织进行检测传统核型分析上不能检测的拷贝数异常可以通过array进行分析如果核型分析失败，或胎儿存在严重结构异常，可考虑运用array对有条件的患者，可考虑使用array技术分析死胎原因31胎盘病理在基于人群的研究中，比较正常活产胎盘与死胎胎盘在病理层面的不同胎盘组织学研究围产医学的病理学家参与统一诊断标准研究样本包括518例死胎胎盘以及1200例活产儿胎盘Pinaretal,AmJPerinatol,2011Pinaretal,AmJPerinatol,201232胎盘大体形态学Pinar，ObstetGynecol，2014.33镜检下病理改变P=0.0145P=0.011P=0.004534急性绒毛膜羊膜炎Pinar，ObstetGynecol，2014.35绒毛发育异常Pinar，ObstetGynecol，2014.P＜0.000136P＜0.0001P=0.0439P=0.000141例死胎胎盘病理分析胎盘大体形态学例数脐带帆状附着1脐带真结节/脐带缠绕5多发梗死灶3胎盘后血肿2镜检下病理改变绒毛膜羊膜炎20纤维素沉积1脐带血栓11绒毛膜血管血栓3绒毛间隙血栓5绒毛发育迟缓1梗死灶＞10%胎盘会影响胎盘功能37胎盘研究的相关小结与活产儿相比，死胎胎盘存在病理改变绒毛膜羊膜炎在死胎和活产儿的胎盘中都是常见的病理学变化足月死胎较足月活产，绒毛膜羊膜炎更为常见胎盘后血肿在未足月死胎中较足月死胎更为常见孕晚期死胎中更多见纤维蛋白沉积38SCRN结论全面系统的评估可以在大多数死胎病例中找到可能的病因最常见的死胎病因是胎盘及产科因素在非拉丁裔黑人中，围产儿死亡占死胎的大多数，往往和产科并发症及感染有关种族差异导致了死胎病因的不同39临床实践—死胎原因的相关检查目前被普遍采纳的临床诊疗措施：病史采集/回顾胎儿尸解胎盘病理检查核型分析/芯片技术母胎间输血的筛查Korteweg,AmJObstetGynecol,2012SCRN，JAMA，201140临床试验检出率SCRN，JAMA，201141可能有效的方法特殊有机物的测定糖尿病筛查毒理学筛查甲状腺功能抗体筛查梅毒血清学筛查Korteweg,AmJObstetGynecol,2012SCRN，JAMA，201142狼疮抗凝物抗心磷脂抗体凝血因子V的“莱顿突变”凝血酶原G20210A突变蛋白C、蛋白S和ATIII的缺乏可能无效的方法胎盘绒毛细胞的培养常规的母体TORCH筛查抗核抗体的筛查血栓形成倾向的大量筛查亚甲基四氢叶酸还原酶的基因突变如果没有临床相关症状和体征的话，不推荐把胆汁酸/糖化血红蛋白/甲状腺功能监测作为常规43认真寻求死胎的发生原因1.病史收集（必要）1A家族史：反复自然流产静脉血栓形成或肺栓塞史先天畸形或染色体异常遗传性疾病或遗传综合征发育迟缓近亲婚配441B母亲病史：静脉血栓形成或肺栓塞史糖尿病慢性高血压血栓形成倾向系统性红斑狼疮癫痫自身免疫性疾病严重贫血心脏疾病吸烟、酗酒、吸毒或药物依赖451C妊娠史：反复流产畸形或先天疾病或生长受限妊娠史妊娠期高血压或先兆子痫史妊娠期糖尿病史胎盘早剥史死胎史461D现孕史：孕母年龄、死胎时的孕周妊娠并发症：高血压、妊娠期糖尿病、系统性红斑狼疮、高血脂多胎妊娠并发症：TTTSTRAPS双胎生长不一致妊娠期间体重增加过度、胎盘早剥、腹部创伤早产或胎膜早破、何时开始产前检查（？周）超声异常、感染、绒毛膜羊膜炎472A胎儿病理解剖（建议进行）大约30%病例通过病理解剖发现死胎原因2B若拒绝病理解