第九章-胎儿发育异常及死胎

第九章胎儿发育异常及死胎第九章胎儿发育异常及死胎第九章胎儿发育异常及死胎第一节胎儿宫内发育受限intrauterinegrowthrestriction第一节胎儿宫内发育受限第九章胎儿发育异常及死胎•定义：是指胎儿生长的速度低于其应有的速度，表现为胎儿的细胞体积缩小或数目减少，临床诊断困难，多以胎儿出生体重低于同龄胎儿平均体重的2个标准差或低于同龄正常体重的第10百分位数为诊断标准。•发生率：我国发生率为6.39%。第一节胎儿宫内发育受限概述第九章胎儿发育异常及死胎病因第九章胎儿发育异常及死胎胎儿生长基本分3期•第一阶段是从妊娠开始至中期，妊娠早期，主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均在增加。•第二阶段，细胞继续增长与增殖，包括细胞复制和器官生长。•第三阶段为妊娠32周后，细胞增生肥大为主要特征，细胞体积迅速增大，脂肪沉积。第九章胎儿发育异常及死胎病因及分类内因匀称型IUGR(少见)•发生时间：受孕或胚胎早期•原因：基因或染色体异常或早期接触有害因素•特点：体重、身长、头径均相称外表无营养不良表现器官分化或成熟度与孕龄相符无缺氧表现半数有先天畸形，多有脑神经发育障碍第一节胎儿宫内发育受限第九章胎儿发育异常及死胎外因型不匀称型IUGR（常见）发生时间：妊娠晚期原因：子宫胎盘血流灌注障碍，营养物质供应不足特点：器官发育正常，胎儿头围、身长正常，体重减轻外表呈营养不良或过熟儿状态胎盘体积正常，常有梗死、钙化、胎盘黄染出生后易出现低血糖第一节胎儿宫内发育受限病因及分类第九章胎儿发育异常及死胎外因型匀称型IUGR发生时间：妊娠早中期发生，但在整个妊娠期均存在原因：母儿双方因素影响，营养素缺乏及促胎儿生长的激素如胰岛素样生长因子、生长激素等不足造成。特点：身长、体重、头径相称，但均小外表有营养不良表现胎盘小，外观正常。宫内缺氧不常见新生儿有明显的生长与智力障碍第一节胎儿宫内发育受限病因及分类第九章胎儿发育异常及死胎诊断方面我们需明确-------明确诊断不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高诊断率的关键。第九章胎儿发育异常及死胎病史：先天畸形和IUGR分娩史、死胎死产史孕妇营养不良、贫血、吸烟、滥用药物史宫内感染史、妊娠合并症、妊娠并发症等子宫大小检查：子宫大小小于胎龄；宫高连续2～3周都在标准曲线的第10百分位以下或停滞不变或增长缓慢。孕妇体重：妊娠晚期，孕妇体重每周增长0.5kg，体重增长停滞或缓慢。第一节胎儿宫内发育受限诊断第九章胎儿发育异常及死胎超声监测：①胎儿生长发育B超多项参数来估计胎儿体重②羊水过少是IUGR的征兆之一,羊水越少，死亡率越高③脐动脉（S/D）比值增高，提示宫内缺氧胎心监护：IUGR合并胎儿缺氧时，NST无反应型、OCT阳性生化指标判断：血雌三醇、尿雌三醇、尿雌三醇/肌酐比值及血胎盘泌乳素的下降。第一节胎儿宫内发育受限诊断第九章胎儿发育异常及死胎•双顶径（BPD）只要胎头显示清晰（妊娠12—20周），以BPD估计胎龄较准确，但与出生胎儿关系不密切。早孕期正常妊娠BPD平均每周增长4mm，中孕期增长2.6mm，晚孕期增长1.4mm；早孕期每周增长少于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可诊断；孕36周前BPD每2周增长少于2mm，则为发育受限；第九章胎儿发育异常及死胎•头围与腹围比值（HC/AC）妊娠32周后胎头生长率减慢，但胎儿体重仍以同样速度增长，所以单侧头围不能准确反映胎儿生长体重，若同时测腹围，不仅能反映相应的胎儿体重，而且还能估计不匀称型胎儿生长受限。第九章胎儿发育异常及死胎寻找病因对于临床怀疑IUGR的孕妇，尽可能找到其致病因素，针对其病因治疗改善子宫胎盘血供①左侧卧位，减少体力活动②控制高危因素如吸烟、贫血、高血压、营养不良③定期吸氧④改善微循环⑤降低子宫肌张力，舒张血管，改善胎盘血供补充营养物质，均衡饮食第一节胎儿宫内发育受限治疗---32周之前最好第九章胎儿发育异常及死胎产科处理期待治疗：妊娠未足月，胎儿状况良好，胎盘功能正常，孕妇无合并症及并发症，或合并症并发症较轻或治疗后好转，在严密监测中继续妊娠尽可能至足月，但不应超过预产期。第一节胎儿宫内发育受限治疗第九章胎儿发育异常及死胎产科处理终止妊娠①胎死宫内②经过2～3周治疗无改善，估计胎儿出生后能够存活者③胎盘功能异常，胎儿窘迫，估计出生后胎儿能够存活者④妊娠合并症或并发症重或在治疗过程中病情加重，难以承受继续妊娠者。胎肺未成熟者，在终止妊娠前2日肌注地塞米松6mg，每日2次，以促胎肺成熟第一节胎儿宫内发育受限治疗第九章胎儿发育异常及死胎产科处理分娩方式IUGR胎儿对缺氧耐受力差，可以适当放宽剖宫产指征，选择阴道分娩时应缩短产程。新生儿易发生胎粪吸入综合症，无论剖宫产还是阴道产，均应做好新生儿的抢救，注意保暖，防止低血糖发生。第一节胎儿宫内发育受限治疗第九章胎儿发育异常及死胎第二节胎儿先天畸形第二节胎儿先天畸形第九章胎儿发育异常及死胎定义：胎儿先天畸形（fatelmalformation）指胎儿在宫内形成的身体结构形态异常常见类型：无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21-三体综合征、腹裂、脑膨出等第二节胎儿先天畸形概述第九章胎儿发育异常及死胎是一种多基因遗传病，表现有无脑儿（anenaphalus）、脊柱裂（spinabifida）等。占胎儿畸形总数40%～50%，女胎多见，我国北方发病率高。原因：妊娠早期维生素和/或叶酸缺乏妊娠早期高热或接触高温、桑拿浴HCG产生减少或胚胎对其不敏感第二节胎儿先天畸形神经管畸形第九章胎儿发育异常及死胎无脑儿胎头缺少颅盖骨，脑部发育极为原始，脑髓暴露，不能存活。其特殊外观为：颅骨缺损，双眼突出，颈短，常伴有脊柱裂。第二节胎儿先天畸形神经管畸形第九章胎儿发育异常及死胎诊断腹部检查：感觉胎头较小，肛门和阴道检查：可扪及凹凸不平的颅底部。生化：外周血甲胎蛋白高B超：无圆形颅骨光环，头端有不规则“瘤结”X光：无颅盖骨。处理：引产第二节胎儿先天畸形神经管畸形第九章胎儿发育异常及死胎脊柱裂---脊椎管部分未完全闭合状态包括：①隐形脊柱裂：仅有脊椎管缺陷，外面有皮肤覆盖，脊髓和脊神经多正常。②脊髓脊膜膨出：是由于脊椎骨缺损，轻者仅有脊膜膨出，重者有脊髓、脊膜和神经膨出，表现为皮肤包裹着囊。③脊髓裂：形成脊髓部分的神经管没有形成，停滞在神经褶和神经沟阶段，同时合并有脊柱裂。第二节胎儿先天畸形神经管畸形第九章胎儿发育异常及死胎诊断B超某段脊柱两行强回声的间距变宽或形成角度呈V或W型，脊柱短小呈不规则弯曲，不完整或伴有不规则囊性膨出物处理严重者应终止妊娠第二节胎儿先天畸形神经管畸形第九章胎儿发育异常及死胎指胎头脑室内外有大量脑脊液（500～3000ml或更多）潴积于颅腔内。表现：颅腔体积增大，颅缝明显增宽，囟门显著增大。发生率：约为0.5%。第二节胎儿先天畸形脑积水第九章胎儿发育异常及死胎诊断腹部检查：胎头宽大，与胎体比例不相称，头先露时跨耻征阳性，胎心位置高。指肛检查：盆腔空虚，阴道检查胎头大，颅缝、囟门宽大，颅骨软而薄，触压有乒乓球感。B型超声：侧脑室增大、胎头周径显著大于腹周径。处理一旦确诊及早引产。第二节胎儿先天畸形脑积水第九章胎儿发育异常及死胎极少见，系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离或分离不完全所致，故性别相同类型：①相等联体儿，以头、胸、腹等联体方式多见②不等联体儿，以寄生胎多见诊断：腹部检查不易与双胎妊娠相鉴别B超容易发现处理：一经确诊，应尽早终止妊娠，分娩时以母体免受伤害为原则，足月妊娠应行剖宫产第二节胎儿先天畸形联体儿第九章胎儿发育异常及死胎第三节死胎第三节死胎第九章胎儿发育异常及死胎定义：妊娠20周后胎儿在宫内死亡，称为死胎（fetaldeath）。第三节死胎概述第九章胎儿发育异常及死胎死胎原因分为两大类：一是外界不利因素使胎儿在宫内缺氧。二是染色体结构异常和遗传基因畸变。1.胎盘及脐带因素前置胎盘出血、胎盘早剥、胎盘功能减退、血管前置出血、脐带缠绕、脐带打结、脐带过短、脐带血栓形成、脐带扭转、脱垂。2.胎儿因素严重胎儿畸形、胎儿宫内发育受限、胎儿宫内感染、遗传性疾病、母儿血型不合。3.孕妇因素孕妇合并有妊娠期高血压疾病、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因引起休克。第三节死胎病因第九章胎儿发育异常及死胎胎动消失，子宫不再继续增大，体重下降、胎心消失。胎儿死亡之后，约80%在2～3周内自然娩出，若死亡4周未排出，可出现明显凝血功能异常。第三节死胎临床表现第九章胎儿发育异常及死胎诊断胎动停止听不到胎心B超，胎心和胎动消失处理一经确诊，引产死胎超过4周尚未排除者，检查凝血功能，有异常者，先纠正凝血功能第三节死胎诊断和处理第九章胎儿发育异常及死胎第四节巨大胎儿第三节死胎第九章胎儿发育异常及死胎巨大胎儿（fetalmacrosomia）是指出生体重≥4000g的胎儿。发生率我国约为8.62%。第三节死胎概述第九章胎儿发育异常及死胎糖尿病未控制的糖尿病者巨大儿发生率在50%左右。孕妇高危因素孕前肥胖及孕期营养过剩使体重增加过快，过期妊娠、孕妇高龄、经产妇。遗传因素父母身材高大，不同种族的人群，巨大儿发生率有差异。胎儿内分泌代谢失调胎儿胰岛素、类胰岛素样生长因子-1及其相应结合蛋白和瘦素（leptin）等分泌量增高。第三节死胎病因第九章胎儿发育异常及死胎腹部明显膨隆，宫高、腹围大于同孕龄正常值；触诊胎体大，先露高浮，胎心音较正常高。如：宫高≥35cm，腹围≥110cm，或宫高+腹围140cm。B超检测：双顶径、头围、胸围、腹围及股骨长。根据所测参数推算出胎儿体重。B超双顶径≥9.7cm，高度提示巨大胎儿。第三节死胎临床表现及诊断第九章胎儿发育异常及死胎估计胎儿体重≥4000g者，宜在预产期前终止妊娠。产前应评估头盆情况，无论是临产前或试产过程中，一旦发现头盆不称，立即剖宫产。对临床上怀疑巨大胎儿在阴道试产过程中，应严密观察，慎用缩宫素，不宜试产过久。必要适应放宽剖宫产指征。尽量避免阴道手术产。第三节死胎处理第九章胎儿发育异常及死胎巨大胎儿和第二产程延长是肩难产的预警信号,如果肩难产一旦发生，应熟悉肩难产的处理方法。巨大胎儿分娩后，应注意其呼吸、心率、血压、血氧饱和度，同时查血常规和红细胞压积等，检测血糖、血钙、血电解质和胆红素，尤其是糖尿病孕妇所生的巨大胎儿，应注意是否有新生儿呼吸窘迫综合征和低血糖的发生。第三节死胎处理第九章胎儿发育异常及死胎