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&输卵管肿瘤青医附院妇产科教研室黄煜2015.10卵巢肿瘤卵巢肿瘤最常见的妇科肿瘤卵巢肿瘤组织学类型最多良性、恶性、交界性均可发生不易早期发现，恶性者死亡率高组织学类型繁多，生物学行为差异四大并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变恶性肿瘤三大转移途径：直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移手术是主要治疗手段，恶性者需辅助化疗第一节卵巢肿瘤概论卵巢表面无浆膜覆盖，缺乏必要的保护，常受累于其它恶性肿瘤。卵巢癌目前仍缺乏有效的早期诊断和突破性治疗。恶性卵巢癌生存率徘徊在25-30%。卵巢肿瘤的组织学非常复杂。其组织学分类不同，肿瘤性质、发生、发展、结局千差万别。明确组织学分类是正确了解和处理卵巢肿瘤的基础。由于卵巢位于盆腔深处，早期症状极其隐蔽，恶性肿瘤一经发现，往往处于晚期。组织学分类（WHO,2003,部分内容）•上皮性肿瘤•浆液性肿瘤·粘液性肿瘤·子宫内膜样肿瘤•透明细胞肿瘤·移行细胞肿瘤·鳞状细胞肿瘤•混合性上皮性肿瘤·未分化和未分类肿瘤•性索间质肿瘤•颗粒细胞-间质细胞肿瘤•支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）•混合性或未分类的性索-间质肿瘤•类固醇细胞肿瘤•生殖细胞肿瘤•无性细胞瘤·卵黄囊瘤·胚胎性癌·多胎瘤•非妊娠性绒毛膜癌·畸胎瘤·混合型转移性肿瘤卵巢恶性肿瘤的主要转移途径***直接蔓延腹腔种植淋巴转移*****卵巢恶性肿瘤的淋巴转移途径a卵巢血管→卵巢淋巴管→腹主动脉旁淋巴结b卵巢门淋巴管→髂内、髂外淋巴结→髂总淋巴结→腹主动脉旁淋巴结c圆韧带→髂外、腹股沟淋巴结OmentumImplants腹腔内转移•I期肿瘤局限于卵巢IA期肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞IB期肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞IC期肿瘤局限于单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FIGO2006)•Ⅱ期肿瘤累及于一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散ⅡA期扩散和/或种植至子宫和/或输卵管；ⅡB期扩散至其他盆腔器官；ⅡC期ⅡA或ⅡB期，伴有卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，或腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期•Ⅲ期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有组织学证实的盆腔外腹膜转移和/或局部淋巴结转移；肝表面有转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学正式肿瘤细胞仪扩散至小肠或大网膜ⅢA期组织学证实的盆腔外腹膜、小肠或大网膜转移ⅢB期组织学证实腹腔腹膜表面肿瘤种植，但直径≦2cm，淋巴结阴性ⅢC期盆腔外腹膜转移灶直径﹥2cm，和/或区域淋巴结转移卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期•Ⅳ期肿瘤侵犯一侧或双侧肿瘤，伴有远处转移。有胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为Ⅳ期；肝实质转移为Ⅳ期卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期FIGO临床表现良性肿瘤•肿瘤较小，发展缓慢，早期多无症状，查体时发现•肿瘤增大时，觉腹胀，腹部膨隆•肿瘤超大时，压迫症状：尿频、便秘、心悸等卵巢肿瘤的临床表现恶性肿瘤早期多无症状，发现多为晚期晚期表现：腹胀，腹部肿块及腹水恶性肿瘤的症状还决定于：（1）肿瘤的大小，位置，侵犯邻近器官的程度（2）肿瘤的组织学类型（3）有无并发症四大并发症1.蒂扭转（10%）妇科常见急腹症之一症状：突发一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐。体征：包块、压痛处理原则：一经确诊，尽快手术卵巢固有韧带骨盆漏斗韧带输卵管蒂组成四大并发症2.破裂（3%）妇科较常见急腹症之一症状：突发性腹痛，程度轻重不一，可伴恶心、呕吐。体征：腹膜刺激症状，盆腔肿块缩小或消失处理原则：一经确诊，尽快手术，术中做病理外伤性破裂自发性破裂四大并发症3.感染（少见）症状：发热、腹痛体征：腹膜刺激症状，盆腔肿块化验检查：白细胞升高处理原则：抗感染，手术，术中做病理多继发于扭转、破裂、邻近器官感染四大的并发症4.恶变卵巢恶性肿瘤的起源？肿瘤迅速生长、双侧性考虑恶变可能良性肿瘤恶变？恶性肿瘤起源？输卵管来源？诊断肿瘤标志物影像学检查B超CTMIRPET腹腔镜检查细胞学检查血CA125：卵巢上皮性癌、巧囊血HE4：卵巢上皮性癌血AFP：卵黄囊瘤、无性细胞瘤、畸胎瘤血hCG：非妊娠性卵巢绒癌性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤病史体征辅助检查盆腔肿块是否来源卵巢？肿块的性质是否为肿瘤？卵巢肿瘤是良性还是恶性？肿瘤的可能组织学类型？恶性肿瘤的转移范围？鉴别诊断鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长,逐渐增大病程短,迅速增大体征多为单侧,活动,囊性,多为双侧,固定；实性或囊实性,表面光滑，常无腹水表面不平结节状；常有腹水，多为血性，可查到癌细胞一般情况良好恶病质B型超声为液性暗区,可有液性暗区内有杂乱光团、间隔光带,边缘清晰光点,肿块边界不清1.卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别2.输卵管卵巢囊肿滤泡囊肿和黄体囊肿多见，多为单侧、壁薄，直径≤8cm，观察或口服避孕药2-3月可自行消失鉴别内容腹腔积液巨大卵巢囊肿既往病史多有肝,心脏,肾病史无原发病腹部查体蛙状腹,移动性浊音阳性腹中间膨隆,移动性浊音阴性B超检查腹腔多处液性暗区球型液暗区，边界清，内可有分隔1.卵巢瘤样病变3.子宫肌瘤4.腹腔积液炎性积液，常有盆腔炎病史浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断结核性腹膜炎腹膜后肿瘤，乙状结肠癌，直肠癌子宫内膜异位症生殖道以外的肿瘤治疗卵巢肿瘤一经发现，应行手术，术后根据组织学类型、细胞分化程度、手术病例分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗，化疗是主要的辅助治疗。手术目的明确诊断切除肿瘤恶性肿瘤进行手术病理分期解除并发症卵巢恶性肿瘤预后病理类型肿瘤分期***病理分级年龄相关因素初次手术后残存灶的大小***恶性肿瘤随访与监测B超、CT、PET肿瘤标志物手术化疗再化疗复发再手术易复发，应长期随访和检查第1年每3月随访1次；第2-5年每4-6月随访1次；5年后每年随访一次。正确处理附件包块口服避孕药卵巢癌筛查预防性卵巢切除恶性肿瘤预防手术指征•卵巢实性或囊实性肿块•卵巢囊肿直径﹥8cm•青春期前或绝经后期卵巢肿物•生育期妇女服用避孕药期间发现卵巢肿物•卵巢囊肿持续存在超过2月遗传性卵巢癌综合征（HOCS)家族成员是发生卵巢癌的高危人群，与BRCA基因突变密切相关。妊娠合并卵巢肿瘤一经诊断，建议手术手术时机良性肿瘤选择孕12周之后，晚期妊娠考虑剖宫产时进行恶性肿瘤一经诊断，终止妊娠，尽早手术SummaryThankYou