第八章-多器官功能障碍综合征

急危重症护理学第八章多器官功能障碍综合征全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学学习目标1.掌握多器官功能障碍综合征的概念、特征、救治与护理。2.熟悉多器官功能障碍综合征的病因、病情评估与判断，全身性炎症反应综合征、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克的概念。3.了解多器官功能障碍综合征的发病机理。定义多器官功能障碍综合症（Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）指机体遭受各种感染或非感染因素（如严重创伤、休克、感染、烧伤、急性胰腺炎和药物中毒等）、急性损伤因素打击下，24小时之后同时或序贯发生2个或2个以上与原发病损有或无直接关系的器官或者系统的可逆性功能障碍，并达到各自器官功能障碍诊断标准的临床综合征。相关概念1．全身性炎症反应综合征（SIRS）SIRS是指任何致病因素作用于机体所引起的，机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。SIRS是感染或非感染因素导致过度或失控炎症反应的共同特征，是导致MODS的共同途径，而MODS是SIRS进行性加重的最终结果。SIRS表现为散播性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到循环并在远隔部位产生持续性瀑布样全身性炎症反应，并具备以下2项或2项以上体征：体温2．脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克（1）脓毒症（Sepsis）：是指由感染引起的全身性炎症反应，符合两项或两项以上SIRS的体征并证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其病死率可达30%～50%。（2）严重脓毒症（Severesepsis）：是指脓毒症伴有单一器官功能障碍、组织灌注不良（包括乳酸性酸中毒、少尿或急性意识状态改变）或低血压。（3）脓毒性休克（septicshock）：是指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。相关概念二、MODS的发病机制1．全身炎症反应失控（炎性失控假说）2．细菌和内毒素移位（胃肠道）假说3．组织缺血-再灌注损伤假说4．“两次打击”或双相预激假说5．基因调控诱导假说一、MODS的分类原发性MODS：是指某种明确的损伤直接引起器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，一般发生在损伤早期，往往与广泛的组织损伤、缺血、缺氧、缺血-再灌注综合征有关。继发性MODS：是异常的炎症反应继发性造成远隔器官的功能障碍，并非是损伤的直接后果，而与SIRS的发生发展引起的自身性破坏关系密切。三、MODS的临床表现MODS具有以下特征性表现（与其它器官衰竭的区别之处）：（1）发病前器官功能基本正常（2）衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损伤的器官，而是远隔原发伤部位的器官。（3）从初次打击到发生MODS有一定间隔时间，通常是24小时以上，多者为数日。（4）器官功能障碍是多发的、进行性的，是一个动态过程，呈序贯性器官受累特点，最先受累的器官常为肺和消化器官。三、MODS的临床表现（5）病理变化缺乏特异性，以细胞组织水肿、炎症细胞浸润和微血栓形成为主。（6）病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高达40%～80%。（7）器官功能障碍和病理损害是可逆的，一旦发病机制阻断，及时救治，器官功能可望恢复。（8）感染、创伤、休克、急性脑功能障碍（心搏呼吸骤停复苏后、急性大面积脑出血）等是其主要病因。四、MODS的临床分期第1期第2期第3期第4期一般情况正常或轻度烦躁急性病容，烦躁一般情况差频死感循环系统容量需要增加高动力状态，容量依赖休克，心输出量下降，水肿血管活性药物维持血压，水肿，SvO2下降呼吸系统轻度呼吸性碱中毒呼吸急促，呼吸性碱中毒，低氧血症严重低氧血症，ARDS呼吸性酸中毒，高碳酸血症，气压伤肾脏少尿，利尿剂反应差肌酐清除率下降，轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，血透时循环不稳定胃肠道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶升高，严重黄疸代谢高血糖，胰岛素需要量增加高分解代谢代谢性酸中毒，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸性酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡轻中度昏迷深度昏迷血液系统正常或轻度异常血小板降低，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血障碍五、MODS的诊断标准器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，持续1小时以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L，血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24小时出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109/L或减少25%，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GCS评分＜7分MODS评分标准（Marshall标准）器官或系统评分01234肺(PaO2/FiO2)＞300226～300151～22576～150≤75肾(Cr，μmol/L)≤100101～200201～350351～500＞500肝(血清胆红素，μmol/L)≤2021～6061～120121～240＞240心(PAR，mmHg)≤1010.1～1515.1～2020.1～30＞30血(血小板，×109/L)＞12081～12051～8021～50≤20脑(GCS评分)1513～1410～127～9≤6六、MODS的救治原则1．治疗原发病2．控制感染3．全面有效地进行器官功能的支持和维护4．代谢营养支持5．清除过多的炎性因子和拮抗内毒素，提高机体的免疫功能6．抗体液递质治疗7．监测DIC和ARDS的血液高凝阶段，早期应用肝素，同时注意监测消化道出血。8．其他新型疗法七、护理措施（四）感染的预防与护理（五）器官功能的监测与支持（六）抗感染治疗的观察与药物使用护理1．抗感染治疗的观察2．药物使用护理七、护理措施（一）即刻护理措施（二）一般护理1．病室环境2．基础护理3．心理护理（三）病情观察与监护谢谢第九章创伤