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急危重症护理学第七章严重创伤全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学廖毅学习目标掌握创伤、严重创伤、创伤救治链、创伤严重程度评分、多发伤、复合伤、急性应激障碍、创伤心理危机等概念，多发伤的临床特点、初级评估、救治与护理。熟悉创伤的分类，修正的创伤记分、简明创伤分级法、损伤严重度评分和APCAHEⅡ评分，多发伤的重点评估、确立诊断和持续评估，复合伤的分类及伤情特点。了解创伤死亡的3个高峰时间，新损伤严重度评分、创伤严重度ASCOT与TRISS计量法，创伤后的病理生理变化，创伤心理反应和创伤心理危机干预。导入病例处理方案A首先解除呼吸道问题B对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容C处理颅脑中枢损伤D处理泌尿系损伤E最后处理骨折车祸致多发性损伤，现场发现该伤者同时存在窒息、脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨开放性骨折，病人血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？前言2000年以来，全球每年死于创伤高达500万，伤者达5千万2002年以来，中国每年创伤死亡高达70万，伤者有数百万创伤死亡——我国第5位死因及35岁以下居民的第1位死因我国意外事故造成的死亡率远高于西方发达国家降低创伤死亡率的关键：提高院前急救水平和规范院内救治流程积极开展创伤救治与预防第一节概述创伤的定义广义：机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构破坏与/或功能障碍狭义：机械致伤因子造成机体结构完整性破坏严重创伤：危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。创伤护理：在各类创伤急救中全面配合医生对院前、院内和创伤中心的伤员进行护理评估、计划、实施干预措施和评价。一、创伤的分类按伤口类型分开放性、闭合性损伤按致伤部位分颅脑伤、胸外伤、腹外伤、脊柱伤等按致伤因子分火器伤、复合伤、烧伤、冻伤、兵器伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、挤压伤等按受伤器官的多少分单发伤、多发伤按严重程度分危重伤、重伤、中等伤、轻伤开放性、闭合性损伤根据伤后皮肤或与外界相交通分为开放性损伤：切割伤、砍伤、刺伤、火器伤、支气管断裂、贯通伤、盲管伤等闭合性损伤：撞击等引发的肝、脾破裂，血胸等挤压伤是指人体肌肉丰富的肢体受重物长时间挤压（一般1～6小时以上）造成一种以肌肉为主的软组织损伤。严重挤压的伤员表现：局部病变以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急肾衰和休克挤压综合征创伤的分类（按伤情）危重伤：有生命危险，生命体征紊乱,需抢救手术，如脑外伤、内脏大出血、张力性气胸等重伤：生命体征平稳，需手术（伤后12h内），需严密观察，如胸外伤不伴有呼衰等轻伤：无生命危险，现场无需处理，手术可在伤后12h处理，如闭合性骨折严重程度危及生命的条件SBp90mmHg、P120次/分、R30或12次/分头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤意识丧失或意识不清腕或踝以上创伤性断肢连枷胸有两处或以上长骨骨折3米以上高空坠落伤符合一项者即为之一二、创伤救护的特点1.创伤的死亡3个高峰时间第1死亡高峰：伤后数分钟内，约50%死因：多为严重的脑或脑干损伤、大出血等第2死亡高峰：伤后6～8h内，约30%死因：主要为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折伴大出血等第3死亡高峰：伤后数天至数周，约20%死因：主要为严重感染和多器官功能不全第2死亡高峰受院前急救和医院急诊科救治影响较大2.新黄金时间指把重度创伤患者从院外转运至急诊科，到出现生理极限之前的一段时间，其终极目标是缩短创伤至手术时间或被送到ICU的时间，实现“早期确定性救治”3.创伤救治链定义：指将有关创伤救治的各个相互影响的部分联系在一起，一般包括早期到达基础生命支持、早期高级创伤生命支持、早期确定性治疗和早期康复治疗四个环节重要原则是救治链中的每一个环节都是同等重要的，缺一不可，它的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来确定，要通过评价整个系统来确定三、创伤评分系统创伤严重程度评分（traumascaling）：以计分的形式来估算创伤的严重程度，即应用量化和权重处理的病人生理指标或诊断名称等作为参数，经数学计算以显示伤情严重程度及预后的方法。分类：(1)按病情评估作用（量化系统、预后/比较系统）(2)按数据依据来源（生理、解剖、综合评分）(3)按使用场合现场急救和后送的医院前评分院内救治工作和创伤研究的医院内创伤分类（一）医院前创伤分类法（院前评分）1.定义:指在受伤现场或在到达医院明确诊断之前，医务人员对伤员迅速进行伤情严重度定量判断的创伤评分方法，以决定该伤员是否后送。2.特点：参数均为直观定量指标，评判简便易行有一定的敏感性，适合急救特点适合大量伤员及时分类、转运、收治3.缺点：不够精确，不能作为研究和判断预后之用4.常用方法：院前指数、创伤记分、修正的创伤记分、CRAMS评分和病—伤严重度指数等。修订创伤记分(revisedtraumascore，RTS)RTS是较常采用而简便的院前评分收缩压、呼吸频率和意识状态（GCS）3个变量组成总分为0～12分，评分愈低伤情愈重11轻伤，≤11重伤，12送到创伤中心分值GCS收缩压mmHg呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~49010~29＞296~91~50（二）医院内创伤分类法（院内评分）院内评分：指患者到达医院后，在急诊室、ICU和病房内，根据损伤类型及其严重程度对伤情进行定量评估的方法用途：预测预后，比较各医疗单位救治水平常用方法：AIS—ISS系统和APACHE系统1.简明损伤定级法(AIS)定义：以解剖学损伤为基础，对器官、组织的损伤进行量化损伤严重度评分法，由诊断编码和损伤评分两部分组成采用六区法诊断编码+损伤评分组成，记为“XXXXXX.X”小数点前6位为损伤诊断编码，分别代表体区、解剖类型、受伤器官代码、损伤类型、性质和程度；小数点后1位为伤情评分，分别为轻、中、较严重、严重、危重、致死性，不明确（AIS1~6、9）AIS编码可以在AIS–90辞典中检索以解剖学损伤为依据，每一处损伤都应有一个AIS评分。AIS是对损伤本身以严重度分级，仅用于单发伤2.损伤严重度记分(ISS)用于多部位、多发伤、复合伤人体分成六个区域身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和公式：ISS=maxAIS2+2rdAIS2+3rdAIS2范围：ISS的有效范围为1～75分值越高，创伤越严重，死亡率越高ISS16者为轻伤，≥16者为重伤，≥25者为严重伤如：胸部两处伤—伤情为2，3ISS区域编码1头颈：包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。2面部：包括五官和颌面软组织与骨骼。3胸部：胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。4腹部和盆内脏器：腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。5四肢、骨盆和肩胛带的损伤：包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。6体表伤：包括皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)ISS评分举例ISS区域损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉完全横断320212.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤ISS=343.新损伤严重度评分(newinjuryseverityscore，NISS)NISS是身体任何区域包括同一区域，3个最高AIS分值的平方和多数研究结果显示NISS优于ISS，特别是在生存判断参数角度比较时，在某些方面两者具有等效性，有替代ISS的可能。4.急性生理学及既往健康评分（APACHEII)用于ICU，病死率预测和病情严重程度判断客观评价危重病人面临死亡或严重并发症的危险，还广泛用于评价治疗措施、抢救质量、资源利用、ICU周转率、医疗费用、病愈后生活质量、残疾状况、医护工作质量和继续医学教育效果等指标：12个常规生理参数（APS)+年龄（B)+慢性健康状态（CPS)理论上可得71分，实际上＞55分以上没有，20分为重症点分值与病情严重程度密切相关，分值越大，伤情越重，死亡危险性越大（20预测死亡率50%,≥35分以上高达84%)(1)严重创伤度评分（ASCOT）法以生理和解剖指标相结合的预后评估法以AIS为基础，但采用解剖要点分区法取代ISS，它把身体分为A、B、C、D四个部分，对这四部分的全部严重伤（AIS2）都给以应有的权重，使同一区域内多发伤得到体现，年龄分段也比TRISS细ASCOT与TRISS比较：严重创伤度评分（ASCOT）法：精细、合理，但实施较复杂TRISS评分法：方便，较简单5.创伤严重度ASCOT与TRISS计量法(2)TRISS评分法预测存活概率（Ps）将生理指标（GCS、血压、呼吸）、解剖学指标（AIS-ISS）、损伤性质（闭合性或开放性）和年龄因素相结合来预测伤员的Ps以Ps=0.5作为评估结局的标准，Ps≥0.5预测生存可能性大，Ps＜0.5预测生存可能性小，Ps越低，存活概率越小。已广泛用于创伤伤员的预后估计和治疗指导不足之处是：对不同的开放伤（贯通伤）、多发伤不够合理，年龄分段过于简单。四、创伤后的病理生理变化1.创伤炎症反应局部炎症反应：即局部红、肿、热、痛炎症反应期的本质与核心：生长因子的调控与结果非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复多发伤的局部炎症反应重创伤后的病理生理变化2.全身反应（非特异性应激反应）神经内分泌系统（创伤后应激反应）代谢－高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高能量消耗,负氮、高血糖与胰岛素抵抗免疫系统－功能紊乱，脓毒败血症和SIRS是创伤最严重和常见的并发症易发生MODS体温变化－炎症介质作用引起创伤性发热致伤因子结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能感染休克第二节多发伤、复合伤一、多发伤案例现场发现高处摔落的多发性损伤的患者同时存在着窒息、脑血肿、尿道断裂、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨折伴出血，病人血压低、脉细速。请问：1.针对该患者如何进行初级评估与重点评估？2.急救时首先要处理什么？此后依次处理次序？（一）概述多发伤（multipletrauma）：单个致伤因素导致人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者多处伤:指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤，如一个脏器有三处的裂伤，一个肢体有两处骨折。病因：多种多样，可为钝性损害和锐器伤。平时多发伤以交通事故最常见其他：高处坠落，还有挤压伤、刀伤、塌方等发生率占全部创伤的1%~1.8%(二）临床特点伤情重且变化快，死亡率高休克发生率高（不低于50%）低氧血症发生率高（90%以上）感染发生率高且严重应激反应严重容易发生漏诊和误诊多器官功能障碍发生率高伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难并发症发生率高（应激性溃疡、脂肪栓塞等）（三）病情的评估与判断1.初级评估定义：指快速有序地检查伤员，以确认有否存在致命性问题并加以处理，认定明确及潜在的伤害，判定照料伤员的优先次序，并根据以上评估而实施恰当的救护程序，以降低死亡率及伤残率，改善预后。要求在2~5分钟内快速有序地完成评估初级评估目的：①确认是否存在致命性损伤并需要处理②明确潜在的损伤③判定处理伤员的优先次序④根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善预后。初级评估可分为首阶段评估和次阶段评估，可用以下ABCDEFGHI口诀以助记忆。（1）首阶段评估要求快速有序地完成评估，除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其它伤害而停止检查。①A（airway）气道：检查气道同时保护颈椎②B（breathin