青少年抑郁症及自杀防治

LOGO青少年抑郁障碍及自杀防治上海交通大学附属精神卫生中心上海市心理咨询中心范娟主任医师概念抑郁症是以心境低落、愉快感丧失为主要特征的综合症，多伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。主要内容概述临床表现诊断标准评估治疗抑郁障碍的连续谱伴有抑郁心境的适应障碍恶劣心境重性抑郁双相障碍—抑郁发作抑郁障碍的连续谱流行病学•儿童抑郁症患病率0.4%～2.5%，青少年期抑郁症患病率约在4%～8%•Angold等报道近l0多年来，儿童抑郁症患者的人数逐年上升，且呈低龄化趋势。•随着年龄增大，患病率有增加趋势，而且女性多于男性。现状治疗率大大在患病率之下儿童青少年抑郁症的识别率、就诊率非常低在美国大概只有1%的儿童青少年接受了抑郁症的门诊治疗，而在中国这个数字更低病因目前很多研究认为抑郁症是生物因素和环境因素相结合的结果包含了遗传、生物、心理和环境因素（一）遗传因素双亲患抑郁症，特别是早年患病的，增加孩子患病风险4～6倍父母抑郁与儿童抑郁的发病早、症状重、损害多以及高复发相关20～45%抑郁症患儿的父母亲患有抑郁症（二）神经生化因素药理学、神经行为和治疗学的研究结果表明，5-羟色胺（5-HT）系统和去甲肾上腺素（NE）系统可能参与抑郁症的发病机制（三）社会环境因素•暴露于创伤性的情境•生活在虐待家庭，儿童经常见证虐待或本身作为父母攻击、遗弃或替罪羊的受害者•亲人死亡•家庭迁居•父母离异•受到其他儿童严厉和惩罚性的对待•父母严重的精神病理状况•慢性的或者威胁生命的疾病主要内容概述临床表现诊断标准评估治疗抑郁障碍是一种破坏情感、思维和行为功能的疾病悲伤情绪低落愉快感缺乏烦躁易怒负性的和悲观的自我评价低视将来为灰暗的和无望的回避上学抱怨躯体疼痛睡眠障碍和进食问题思维情绪行为青少年抑郁症的临床表现持续悲伤难过，或对生活和未来悲观脾气恶劣，容易激惹，攻击行为对批评、拒绝的高度敏感和自我评价低注意力不集中，成绩下降明显，对课外活动的兴趣下降行为退缩，精力和动力缺乏，忽视仪容，动作迟缓变得孤僻不合群（原来内向者更加离群）白天过度瞌睡或晚上过早上床睡觉消极观念及消极行为青少年临床表现（续）•抑郁的青少年可能通过口头的嘲讽、尖叫或破坏性行为来变现自己的悲伤，也可能通过酒精滥用或药物滥用作为解脱方式。•特殊类型——另一类较明显的症状是行为异常，攻击行为、破坏行为、多动、逃学、说谎、自伤自杀等，ICD-10将既有抑郁情绪，又存在品行问题的类型称为“抑郁性品行障碍”青少年抑郁症的特点总结98%出现易激惹/悲伤，是青少年抑郁症患儿最常见症状抑郁不仅妨碍了青少年建立和维持亲密关系，而且妨碍了学业表现如：多动、品行障碍、躯体症状、学习困难、拒绝上学等不典型的表现多见（如睡眠增多、胃口增加）青少年的抑郁程度往往被人们容易低估主要内容概述临床表现诊断标准评估治疗重性抑郁症的诊断标准A下述五大症状（或更多）—病程超过2周，症状未必持续存在，但改变原有功能1.几乎每天的大部分时间心境抑郁，可以是主观体验（如感到悲伤或空虚）或他人观察到的现象（如流泪）。注：儿童和青少年可以是易激惹。2.几乎每天的大部分时间对所有或几乎所有日常活动的兴趣或愉快感显著减低（主观体验或他人观察到）。3.没有节食但体重明显下降，或体重明显增加（如一个月内体重变化超过5%），或几乎每天都有食欲减退或增加的现象。注：儿童应考虑体重没有得到预期的增加。4.几乎每天都有失眠或睡眠过多。5.几乎每天都有精神运动性激越或迟滞（不仅主观感到坐立不安或迟滞，而其他人也能观察到）6.几乎每天都感到疲倦或缺乏精力。诊断标准(续)诊断标准(续)7.在活动中感觉无价值或过度内疚（甚至可能达到妄想程度）。8.数日思考能力下降或注意力缺陷，或无法做决定（可以是主观感觉抑或他人观察）。9.反复想到死亡，在没有详细计划下反复出现消极自杀观念或自杀企图，或有实施自杀的详细计划。在游戏中持续存在自杀或自我破坏主题。诊断标准(续)B.症状不符合混合发作的标准。C.症状引起具有临床意义的苦恼或者社交、职业或其他功能的损害。D.症状不是由于物质（如成瘾药物、处方药物）或躯体情况（如甲状腺功能减退）的直接生理效应所致。E.症状不能用居丧反应（即失去亲人的反应）来解释，症状持续2个月以上，或症状的特征为显著的功能损害，病态地沉浸于自己无用感、自杀观念、精神病性症状或精神运动性迟滞。诊断标准(续)恶劣心境恶劣心境是指抑郁或激惹持续至少二年或更久，缓解期不足2个月另外若要诊断恶劣心境至少需要符合下述2条症状：食欲改变睡眠改变精力下降缺少自信决策困难或注意力不集中无望感重性抑郁症和恶劣心境的症状及病程差异重性抑郁症恶劣心境症状数量五种或更多，包括悲伤、失去兴趣或乐趣三种或更多，包括抑郁心境病程至少两周至少两年常见的共病（三）破坏性行为和品行障碍（四）药物与物质依赖（一）焦虑症（二）注意缺陷多动障碍病程重性抑郁症一次发作的平均病程为6～8月2年内复发率约为40%5年内复发率约为70%恶劣心境病程迁延，往往持续3～4年预后20%的患儿会发展为双相情感性障碍20%～25%会发展为物质依赖5%～10%的青少年患儿在首次抑郁发作后的15年内自杀身亡预后影响预后的不利因素发病年龄早发病时病情严重伴有精神病性症状共病负性环境因素或负性生活事件病前适应能力差治疗依从性差鉴别诊断双相障碍Ⅱ型居丧反应创伤后应激障碍注意缺陷多动障碍躯体疾病主要内容概述临床表现诊断标准评估治疗•经常伤心难过，反复哭泣•无望感与无助感•活动兴趣下降或从过去喜欢的活动中体验到的快乐减少•脑子里充斥着死亡的主题•不断的厌烦感•社会退缩和社会关系困难•拒绝上学或学业成绩直线下降•破坏性行为父母为寻求帮助报告的一些典型问题•自我评价低和自罪感•对拒绝和失败极度敏感•易激惹性增高、生气或敌意•抱怨躯体疼痛，如胃痛或头痛•注意力集中困难•睡眠和饮食模式的重大改变出现上述两个或三个行为迹象表明青少年可能有抑郁并且需要专业帮助。父母为寻求帮助报告的一些典型问题（续）评估对象对青少年和父母进行独立的或联合的初始访谈也需要从老师、初级保健医生处收集信息评估的对象对抑郁障碍的评估步骤如下明确是否为抑郁障碍判断疾病的严重程度，包括自杀风险评估患儿正常时的功能水平、因疾病受到的功能损害程度及范围寻找病因评估患儿的社会资源评估的内容了解患儿病情的严重性和内容孩子目前的功能（如在学校的表现，和同伴、家人的关系）负性生活事件家庭评估很重要，评价家庭不和、婚姻问题、不适当的角色或界限、心理或躯体虐待对儿童的影响评估的内容评估工具他评测量方法：父母报告如儿童行为问卷（CBCL）自评测量方法：儿童抑郁问卷（CDI）学龄儿童情感障碍与精神分裂症量表（K-SADS）量表评估Mini筛查的要点在最近的2周：A1你感到悲伤或情绪低落吗？感到消沉或空虚吗？感到不满或烦恼吗？如对任一问题回答“是”，继续。如对所有问题均回答“否”，评为“否”你在几乎每天的大部分时间都有这样的感受吗？否是A2你是否很厌烦，或者对事情（像玩你喜欢的游戏）的兴趣下降了许多？你是否感到不能从事物中获得乐趣？如对任一问题回答“是”，继续。如对所有问题均回答“否”，评为“否”你在几乎每天的大部分时间都有这样的感受吗？否是在最近的2周，当你感到情绪低落/不满/不感兴趣时：你是否在大部分日子里饥饿感减少或增多？你是否不经意就减轻或增加了体重？你是否几乎每晚睡眠都有问题（“睡眠问题”指的是入睡困难，半夜醒来，醒得过早或睡得过多）你是否比平时说话或行动缓慢？你是否烦躁、不安或不能安静地坐着？你是否在大部分时间都感到疲劳？你是否在大部分时间都自我感觉不好？你是否在大部分时间都感到内疚？你是否难以集中注意力？你是否难以做决定？你是否感觉很坏，以至于希望自己死掉？你是否想过伤害自己？你是否有死的念头？你是否考虑过自杀？≥5条回答“是”，需考虑MDD评估自杀风险你曾感到活着没有意思吗？你是否曾经感觉很糟糕，以至于希望自己死掉？你是否曾经尝试过伤害自己？你是否尝试自杀？你有过自杀的计划吗？主要内容概述临床表现诊断标准评估治疗治疗原则建议使用药物与心理治疗联合的模式对于严重抑郁症、想自杀、住院或心理干预效果不理想的患儿，可考虑使用抗抑郁剂当患儿和家长愿意用药物治疗而不愿用心理干预时，可考虑使用抗抑郁剂在TADS研究中的改善率治疗改善率氟西汀61%氟西汀+CBT71%CBT43%安慰剂35%N=439(MultisiteStudyintheUS)-Ages12-17治疗时间–12周心理治疗青少年期抑郁症最有效的治疗是认知-行为治疗（CBT）其他类型可能对青少年期抑郁症有帮助的治疗：人际治疗家庭治疗游戏治疗团体治疗心理治疗的目的主要是用以改变不适当的认知或思考习惯、或行为习惯心理治疗对于帮助患儿区分他们的感受，并且学习应对生活应激所需要的技巧，这对于他们来说是有帮助的和必须的常见认知行为治疗技术•心理教育与心境监测•快乐活动日程并采取行动认知重构（一）心理教育向孩子解释什么是抑郁症？包括:关于抑郁症症状的信息患病率治疗选择教会孩子如何应用评定量表来评定抑郁症对父母的心理教育早期治疗抑郁的关键部分可以减少父母自责和对孩子的责难患儿和家庭可以认识到抑郁是一种疾病，识别并认同情感感受，了解治疗中可能的不适，减少耻感应包括抑郁的症状，精神科药物的作用，关于抑郁和药物、复燃与复发的常见误解，学校表现和学业功能的影响，同伴和家庭关系的影响。心境监测——心情日记时间心情评定(1=很糟,10=很好)记录(事件，想法)星期日2今天不是个好日子.我忘记将家庭作业带到学校了，我真没用！星期一3我跟妈妈吵架了，总是我的错！星期三6今天爷爷来看我。（二）行为激活和活动安排抑郁症的孩子一般表现退缩、活动减少，鼓励患儿参加活动、体育运动等患儿如果参加过去曾让他高兴的活动，他的抑郁症状往往会减轻。要让患儿意识到情绪不是“非黑即白”——要么“抑郁”，要么“无抑郁”，这里还存在中间的状态做一个表记录活动前后的情绪分（用1-10分表示）目标是努力完成任务，并不在意要做到成功令人愉悦的活动参与令人心情愉悦的活动，可以有更积极的心态列一张活动清单，这些清单上的活动可以改善个体的心情体育活动爱好人际交往让孩子想一想，过去有哪些活动可以让他们心情愉快。活动评估表时间活动（包括运动）内容活动前情绪评分活动后情绪评分星期一星期二（三）认知重构积极的自我交谈挑战无用的、消极的想法（认知纠正）认识思想，情感与行为的交互作用认知重构认知处理技巧:连接认知，感觉及行为的桥梁情境认知情感行为抑郁症的CBT为何有用•抑郁的心境状态与个体的行为和想法存在密切的联系•挑战这些想法和行为模式，就会减轻抑郁症状，改善其社会功能。抑郁症患儿的核心理念不如别人的感觉-我没有其他人重要无价值感-我不配期待有好运发生在我身上不适当的想法-我不如其他人有能力技巧自罪感-我总担心会做错事情易受伤害-坏事情总是发生在我身上有帮助的与没有帮助的想法不利的想法往往是消极的，自动的大多数时间我们没有注意到这些想法而是经常注意到这些想法产生的情绪对情境的解释常伴我们左右认为这些想法是以事实为基础的，很少去质疑它们需要意识到首先冒出来的想法往往不是最有帮助的想法没有帮助的想法需要被质疑！常见的认知歪曲形式以偏概全夸大或缩小非此即彼（非黑即白）灾难化贴标签克服无助的想法第一步通过监测技巧识别出初始的想法及歪曲的认知第二步探讨无助的想法对自伤行为产生的潜在影响力—挑战这些无助的想法第三步为处理想法（即有用的想法列一清单）以替代初始的想法及歪曲的认知第四步检测并评估处理措施的实施情况积极的自我交谈自我交谈是用一种对自己非常有帮助的交流方式这意味着对你自己讲些什么能够使自己克服困难尽量让自己处于平静状态放轻松深呼吸