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第十二章内分泌系统第一节巨人症和肢端肥大症（熟悉）一、概述本症是因垂体前叶生长激素细胞腺瘤或增生，分泌生长激素过多，引起软组织、骨骼及内脏的增生肥大及内分泌代谢紊乱。临床上以面貌丑陋、手足厚大，皮肤粗厚，头痛眩晕，显著乏力为特征。本病并不罕见，占垂体瘤中第二位。发病于青春期前，骺部未闭合者为巨人症；发生于青春期后，骺部已闭合者为肢端肥大症。二、临床表现1、巨人症：于青少年发病，在早期表现为过度的生长发育，全身成比例地变得异常高大魁梧，远超同年龄的身高与体重。性器官发育较早，性欲强烈。当患者生长至最高峰后，逐渐开始衰退，表现精神不振，四肢无力，肌肉松驰，毛发渐脱落，性欲减退，外生殖器萎缩。如无及时治疗，病人一般早年夭折，平均寿限约20余岁。由于抵抗力下降，易死于继发感染。2、肢端肥大症：起病大多数缓慢，病程长。从出现这些症状到获得诊断的平均时间可长达6～7年。最早表现为手足变厚大，面貌丑陋，头痛疲乏，腰痛酸痛。患者常诉鞋帽变手套变小，必须时常更换。当症状发展明显时，有典型面貌。脸皮增厚增粗，额部多皱折，嘴唇增厚，耳鼻长大，舌大而厚，音调低沉。因头部骨骼变化，有脸部增长，下颌增大等表现。手指足趾粗而短，手背足背厚而宽。3、神经肌肉系统：不能安静、易怒、暴躁、头痛、失眠、肌肉酸痛。头痛以前额部及双侧颞部为主。4、心血管系统：血管疾病是肢端肥大症致死的主要原因之一。肢端肥大症患者，心脏明显肥大，在比例上可超过其他内脏增大的程度。长期的肢端肥大症可导致心肌肥厚和心脏扩大，同时伴有心脏舒缩功能下降。患者心电图常示电轴左偏，束支传导阻滞，心律失常。5、糖尿病症群：为本症中重要表现，称为继发性糖尿病。6、影像学检查：X线检查示颅骨蝶鞍扩大及指端丛毛状等病变，MRI可显示垂体瘤的生长情况。7、实验室检查：(1)血清GH：正常人的GH分泌每天有5～10个分泌峰，峰值最高可达40µg/L，峰间谷值多小于0.2µg/L。肢端肥大症患者的GH分泌丧失昼夜节律性，分泌GH脉冲频率增加，且血GH基础值与空腹结果均增高。(2)尿GH：为近年发展的一种新的测定方法，尿GH的测定能反映一段时间内的GH分泌量，而且与血IGF-Ⅰ呈正相关。肢体肥大症患者24h或12h尿GH排泌量常较正常人高50～100倍。(3)血IGF-1：血清IGF-1水平是反映慢性GH过度分泌的最优指标。这是由于：①肢端肥大的临床表现主要是由于IGF-1的作用增强所致；②绝大部分活动性肢端肥大症患者的IGF-1浓度增高；③血IGF-1与IGF-1结合蛋白结合，半衰期长，其血浓度在24h变化很小，且不受取血时间、进餐与否、睾酮和地塞米松等的影响。④病情较轻者，即使血GH稍增高，但血IGF-1水平多明显升高。三、诊断依据：本病典型病例，仅凭症状及体征，已能诊断。但早期病例不典型者，诊断不易。有时必须随访观察，方可定论。诊断依据有3点：1、典型面貌，肢端肥大等全身征象。2、内分泌检查：测定血浆生长激素(GH)浓度，一般20μg/L。但仅测1次血GH值不能诊断或排除本病，应连续测定(GH谱)或结合葡萄糖抑制试验，才能准确判断GH的分泌功能状态。血清IGF-1可明显升高(正常值0.38-26.0u/ml)。IGF-1的测定比多次GH测定更可靠，更能反映病情的活动程度。3、X线片及影像学检查：蝶鞍增大，床突被侵蚀，指端骨丛毛状，以及其他颅骨、长骨及脊椎骨X线片上表现皆为诊断本症的重要依据。同时必须行MRI以明确肿瘤的解剖学情况。四、治疗原则与方法：治疗方法有3种：药物、手术和放疗。治疗目的是使GH浓度尽快恢复正常，缩小或稳定GH瘤体积，维持下丘脑、垂体的功能正常。1、手术切除：目前手术切除垂体GH瘤仍是首选方法，手术治疗迅速，效果明显，较彻底，有可能痊愈。目前多用经蝶显微外科的方法切除垂体肿瘤。术前准备至关重要，否则易导致术中和术后并发症，而影响其疗效。(1)术前患者有临床糖尿病者，应给予积极治疗，一般应给予胰岛素，并注意监测血糖；(2)应常规检查甲状腺功能，如有甲亢者，应给予抗甲状腺药物治疗，使T3、T4基本恢复正常再行手术，避免甲亢危象的发生；(3)应常规检查腺垂体功能，特别是注意有无垂体-肾上腺轴功能不足，如有不足，应及时给予补充泼尼松(强的松)。甲状腺功能减退者应补充左甲状腺素钠；(4)注意有无尿崩症和其他电解质紊乱。常规术前1～5天给予强的松5mg，每天3次口服，术前1天，给予氢化可的松100mg静滴，术中给予氢化可的松100～300mg静滴；术后氢化可的松100～200mg静滴，1次/d，1～3天，然后根据术后情况2～3天逐渐递减，5～7天后可改为口服强的松5mg，2～3次/d，1周后减量为1～2次/d，再维持2～4周，是否需较长期维持，应根据垂体和靶腺的临床情况做决定。2、放射治疗：主要用于GH瘤不能或不愿手术者，或作为手术后的一种补充治疗。近年已逐步开始了高压放射治疗和α粒子、质子束、快中子的回旋加速器的放射治疗，对其周围脑组织的损伤较前明显减少，其有效率也大大提高。3、药物治疗：主要用于术前或术后及放疗的补充治疗及不能或不愿手术或放疗者。缺点是对于较大的GH瘤和非常高的GH水平患者难以达到理想的目标，可使GH水平降低，但不能明显缩小肿瘤，停药后易复发，而且价格较贵。目前常用药物有：(1)溴隐亭：开始每天5.0～7.5mg，逐渐增量至每天20～30mg，分2～4次口服，能使50%病人血GH下降到10µg/L以下，一般不用停药，减量后可好转，从小量开始逐渐增量可避免。(2)奥曲肽：商品名是善得定，为人工合成的8肽生长抑素类似物，可抑制GH释放，治疗后2/3肢端肥大症患者的血GH降到正常，20%～50%的肿瘤部分减退。剂量50～250µg、皮下注射每6～8小时1次，疗程6个月。