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PC提高病理申请单书写合格率PDCA医务科2019年P计划阶段（2019年7月~9月）F项目背景病理被誉为明确疾病诊断的“金标准”，但病理必须紧密结合临床才能作出正确诊断，最大限度避免误诊或漏诊。病理申请单的填写是临床医生要求病理科医生会诊的一种文书申请，是病理科医师诊断分析的重要参考依据，是具有法律意义的文书档案，是医疗卫生信息管理的重要资料，也是评价医疗质量的重要内容和司法、保险部门处理有关案件的重要证据。申请单的各项内容在病理诊断中都有一定价值。临床医师应认真逐项填写申请单内的有关项目，并由送检医师签名后随同检查标本送往病理科。自我院病理科开展后，我科对送临床医师填写的病理申请单进行了调查。F项目背景F现状调查（7月）2019年7月本院各科病理申请单抽查填写情况科室医生抽查数量合格份数不合格份数妇科***303妇科***412516妇科***440妇科***362115妇科***404妇科***502921妇科***523妇科***321妇科***220妇科***110科室医生抽查数量合格份数不合格份数妇科***440妇科***101外科***27027外科***202外科***321门诊***101门诊***110门诊***2022019年7月本院各科病理申请单抽查填写情况F现状调查（7月）F现状调查（7月）现状调查存在问题：我院病理科自开科以来，一直存在送检医生填写病理申请单不规范的现象，具体有不填写标本固定时间、不签名、不写诊断等，7月抽查合格率只有49%。O成立CQI小组1.在医务科负责人的具体指导下，联合病理科及各临床科室负责人按卫生管理部门病历书写规范要求，开展病理申请单抽查，运用头脑风暴法，开展根因分析，与医务人员共同完善病理申请单规范式书写，制定对策和提高病理申请单书写合格率PDCA计划表。2.依据：《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条、第十六条，医疗机构病历管理规定（2013年版）第二章第四节第七点、等级评审条款3.27.7.7。3.健全质量跟踪机制，具体成员如下：组长：***成员：***、***、***、***职责：在医务科管理人员的质控与协助下，每月检查督促送检医师所填写的病理申请单是否符合病历书写规范，查找问题，提出整改建议。同时以查促改，督促临床医师填写好送检的病理申请书，同时落实改进与处罚措施。手术医师切取完病理组织C现行流程手术医师完整填写病理申请单核对无误是否重新填写/改正将病理申请单与病理标本一起送至病理科检验6等待病理报告U原因分析（8月）我科室围绕主题，召开了头脑风暴讨论会，科长***及副科长***、病理科主任***等参加了讨论会，分析总结了导致病理申请单书写不规范的几点因素。头脑风暴照片照片病理申请单填写不合格机械因素环境因素管理因素人员因素管理人员不足管理落实不足培训不到位处罚不严申请书不完善对病理单书写不重视不熟悉书写内容未二次核对责任意识不足接收培训少无电子版，必填项目无法设定无电子版，一般项目也要人工填写工作忙、繁琐外出学习少无有效监督申请单不够完善U原因分析（8月）0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%012345678910未二次核对对病理单书写不重视无有效监督工作繁琐、忙责任意识不足现状柏拉图发生数累计百分比U原因分析（8月）S提高病理申请单书写合格率PDCA计划表（9月）WHATWHENWHOWHEREHOW时间步骤7月第一周8月第二周9月第三周10月11月12月2020年1月负责人地点管理工具（可选）P主题选定***病理科主题评价表计划拟定***甘特图现状调查设定目标***柏拉图流程图参考文献原因分析CQI小组人员鱼骨图柏拉图制定对策对策表D组织实施科室人员查检表C效果检查***病理科查检表真因验证A总结提高***病理科柏拉图标准作业书主题评价表目标设定目标：病理申请单合格率达到90%以上改善前目标值S对策制定（9月）正确认识书写病理的重要性、提高责任意识组织学习医疗机构病历管理规定（2013年版）、广东省病历书写与管理规范（2010年版）、《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令第701号）、核对制度。严格落实相关制度修改病理申请书，明确处罚制度加强监督，病理科对不合格的申请单予以回退。每月统计申请表合格情况邀请专家上课培训，树立典范。组织人员培训D实施阶段（2019年10月~12月）D对策实施对策一对策名称正确认识书写病理的重要性、提高责任意识主要因对病理申请单书写不重视对策内容:改善前：对病理申请单书写不重视对策内容：1.加强病历书写规范的学习。2.认清病理申请单是患者病情诊断的一个重要依据。对策实施：实施人：***实施时间：实施日期：2019.7.15实施地点：九楼会议室对策处置：1.医务科管理人员与病理科检查人员共同联合完善检查监督重点，由病理室每月统计各病理申请单存在问题。2.以书面形式向各临床科负责人反馈，限期整改。对策效果：2019年11月7日检查效果，符合对策措施。D对策实施对策二对策名称严格落实相关制度主要因无有效监督对策内容:改善前：相关制度不严格执行对策内容：1.与表单设计不规范有关对策实施：实施人：***实施时间：2019.9.1~2020.1.31实施地点：临床相关科室对策处置：1.与临床科医师共同探讨规范和设计表单。2.由医务科管理人员深入科室进行探讨。对策效果：各临床科医生对重新设计病理申请单有较大兴趣并积极配合。附照片D对策实施对策三对策名称组织人员培训主要因病理表单设计问题对策内容:病理表单设计改善前：参照其他医院版本，不能结合本院实际对策内容：1.修改和更改病理申请单一些内容，尽快满足临床需要。对策实施：由医务科管理人员与病理科人员共同探讨实施人：***实施时间：2019年10月实施日期：2019年10月实施地点：病理科对策处置：1.与临床科进行沟通协调，征询意见。对策效果：1.征求临床科医务人员无异议。C检查阶段（2020年1月上旬）C效果检查16118319714917018012131792.60%92.90%91.40%90.50%91.00%91.50%92.00%92.50%93.00%93.50%05010015020025010月11月12月抽查份数合格份数不合格份数合格率92.60%92.90%91.40%90%90%90%88.50%89.00%89.50%90.00%90.50%91.00%91.50%92.00%92.50%93.00%93.50%10月11月12月质控效果目标值C效果检查A总结提高(2020年1月下旬)病理申请单合格率49%平均92.3%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%改善前改善后总结提高手术医师切取完病理组织手术医师完整填写病理申请单病理科核对表单是否重新填写/改正将病理申请单与病理标本一起送至病理科检验制作病理报告核对表单无误无误有误将病理申请单回退给手术医师重新填写改善后流程0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%024681012无反馈机制对病理申请单不重视监督不力其他改善后柏拉图例数累积百分比进入下一个PDCA循环，持续改进......