学生健康档案表

翟镇初级中学学生健康档案表学生基本资料班级___________姓名性别____民族_____出生年月日：___年月日身分证号码：_________________________籍贯：省___市_______县通讯地址：___________________________________家庭电话：父亲姓名手机号码：_母亲姓名：手机号码：__其它联络人：__联系电话：__家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是□否学生健康史一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病二、你孩子现在或曾有下列病症吗？请在“□”内打√。疾病类别发生时间目前状况□心脏病□肾病□糖尿病□癫痫□脑炎□高血压□贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它─请注明疾病名称________________________年____月___日仍治疗中己痊愈□手术史手术名称：________________________________年____月___日仍治疗中己痊愈□药物或食物过敏史____________________□过敏药物及食物名称：_________________□残障者请注明部位及级别：_______________________家长签字：班主任签字：