产后失血性休克

产后失血性休克诊治进展三、临床表现与诊断（一）临床表现可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。正常非孕妇血容量约为3900ml，而足月孕妇血容量增加到5000ml以上，如发生休克，失血量常已达到或超过1000ml。休克的临床表现见下表休克程度与临床表现休克程度失血量(ml)脉率(次/分)收缩压(mmHg)尿量(ml)其它症状休克前期500~750轻度变化接近正常正常精神紧张或短暂的兴奋现象(10%~15%)轻度休克1000~1250100~120下降正常冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦(20%~25%)或躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢减少脉压差小中度休克1500~1700120~15080~6025/h面色苍白，反应迟钝，表情淡漠。(30%~35%)或唇指甲青紫。酸中毒尿少，皮肤无湿冷重度休克1750~2000明显增快60~40无尿面色灰暗，口唇指端青紫，浅表静脉(35%~40%)150萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒休克后期2000~2250可突然转40~0无尿青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭，(40%~50%)慢为心脏出血，濒死停搏的危重信号休克指数脉率/收缩压(mmHg)休克指数出血量(ml)70/140(正常)(18.67kPa)0.50100/100(13.33kPa)1.0120/80(10.66kPa)1.5140/70(9.33kPa)2.01000~1500(20%~30%)1500~2500(30%~50%)2500~3500(50%~70%)五、失血性休克的处理(一)处理原则操作迅速果断／＼关键：决定←─→评价补充容量抗休克找出原因速止血同时：预防感染抗菌素(二)常规处理1、监测：一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能；尿量、尿常规。2、给氧，保持血氧饱和度。3、开通畅通的静脉通路至少2条，并配血。4、保暖、平卧、抬高下肢30度。有地方称“三管齐下”(氧管、血管、尿管)。※宫缩乏力※软产道裂伤——迅速修补※胎盘因素——正确处理之※凝血功能障碍时——纠正之(四)抗休克——补充血容量1、失血量估计正常总血容量=体重×7~8%；①估计出血量×2或3为出血量，因有组织间液的丢失问题。②休克指数。③出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需准确测量。④休克程度：轻度20%（750ml），中度20~40%（1000~1500ml），重度40%（1500ml）。2、液体种类的选择(1)首选晶体液可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，1~2h后仅有1/3~1/4留在血管床，这样可补充组织间液的丢失(有人称稳住后方)，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的2~3倍，输入1200~1500ml盐水后，还可从间质向血浆内转移15~17g蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以4g/h，速度向血浆补充，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。(故，可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。)晶体液种类：生理盐水(0.9%Nacl)——渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml左右。乳酸林格氏液——渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液——1000ml林格氏液加入5%NaHCO380ml，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。(林格氏液500ml+5%NaHCO340ml)最好不用葡萄糖液，在免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。(2)胶体液仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。常用为706代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，24h内不宜超过1000ml，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。一般先输入1~2L晶体液，再补充0.5~1L胶体液。一般快速输入平衡液2000~3000ml后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多，如病人的HCT不低于30%时，可不必输血。(3)全血可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能。当Hgb≤7g/dlHCT≤24%时应当输血。当HCT达到30%时复苏效果为好(死亡率最低)，33%时死亡率反而增高。补充全血500ml，可增加HCT3~4vol%；红细胞250ml，增加HCT3~4vol%；血浆250ml，增加纤维蛋白元150mg及其他凝血物质，血小板50ml/V，增加血小板5000~8000/ul。3、补液顺序先输晶体液，然后胶体液，血液。4、补液速度先快速输晶体液，1000ml在15~20分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml，至少1小时内补给丢失量的50%(内含胶体液)。然后可输入胶体液500~1000ml，如需输血则输全血，补充血容量。(同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中加入20~30U催产素，以250~500ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达2L/h。)5、输液体总量可达丢失量的2~3倍。6、各类液体的比例失血量(占总血量%)晶体胶体血液20%可用晶体液,也有学者认为未休克时可用右旋糖酐20~40%311.041~80%311.580%31≥2如一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml则为50%输入液体总量需4000~6000ml，其中晶体液为2500~3000ml，胶体液1000ml,，血液1200~2000ml。(六)纠正酸中毒休克时由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克效果不好的原因。一般讲，轻度酸中毒除平衡盐外，并不需补充其他碱性溶液。处理重度休克则应根据化验结果来补充。有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时：NaHCO3(mEq)=Kg×0.2×(27—HCO3mEq/L)或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L)×Kg/4(Kg为体重)计算量先以1/2补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度。如无条件化验，则可按5%NaHCO380~100ml/次稀释一倍后静点,以后根据情况重复。(七)血管活性药物应用使用原则是应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。(八)强心药物应用当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。(九)激素的应用大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢考的松300mg或地塞米松20~40mg静滴。(十)急性肾功能衰竭的预防与处理当收缩压上升到80mmHg，尿量仍很少(25ml/h时)，可进行补液试验，在1小时内输入5%GS500ml，观察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用20%甘露醇100ml或速尿40~80mg溶于5%GS500ml中(速尿24h量可达400~800mg)，在5~10分钟内快速滴入，必要时可重复，如尿量仍不增加，则应控制输液量。按急性肾功能衰竭处理。应转诊到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。六、预防(一)产后出血危险因素识别(见下表)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病史妊娠期分娩期1.产后出血史1.妊娠高血压综合征1.宫缩乏力2.难产或剖宫产史2.多胎、羊水过多或巨大儿2.产程延长3.≥2次流产史3.胎死宫内3.急产4.≥5次分娩史4.前置胎盘4.阴道手术5.人工肃离胎盘史5.胎盘早剥5.剖宫产6.肝病史6.骨盆狭窄或畸形6.麻醉7.高血压病史7.胎位异常7.镇静剂大量应用8.血液病史8.静脉曲张(外阴、阴道)8.胎盘滞留或残留＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿上述一项危险因素者，均应住院分娩。(二)预防措施1、严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。2、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，并注意止血。3、正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后，立即静注缩宫素，并继以静滴缩宫素，5%GS500ml+缩宫素20u静滴。4、胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查软产道有无裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。5、掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严暴力推压子宫和牵拉脐带。6、胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出，应查找原因及时处理。7、阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。8、胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时处理。9、产后留产房观察产妇2小时，每15~30分钟测一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况，观察阴道出血量和宫缩情况、宫底高低。鼓励产妇饮水、进食和排尿。提倡新生儿早开奶早吸吮促进子宫收缩。10、准确收集并测量产后出血量，当出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。11、应特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌、脉搏快而细；头晕、面色苍白、皮肤湿冷等；应早期发现早期处理。12、产后选用弯盘或有刻度拓集血器准确测量产后出血量。应高度重视产后2小时内出血量测量。七、转诊(一)转诊时机1、如有产后出血可能者，应在近预产期或临产初期转诊；2、在产后出血超过200ml，无停止趋向时，进行紧急处理同时应迅速转诊；3、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送；4、产道裂伤、缝合有困难时，纱布压迫后输送；5、如手取胎盘困难，疑胎盘植入时，应填塞宫纱后输送；6、如出现凝血障碍应立即输送；7、急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会发生意外时方可转诊，如病情危险，无法转诊时要请上级医院带物品就地抢救。(二)转诊前处理1、吸氧、开放静脉、输晶体液；2、压迫出血创面止血；3、使用宫缩剂；4、向家属交待病情，转诊的必要性，途中可能发生的问题；5、选择最快捷的交通工具，并通知上级医院以便作好接诊准备；6、写好转诊记录。(三)转诊途中处理1、平卧位，双下肢抬高、保温、吸氧；2、保持输液通畅；3、监测生命体征，如血压、脉搏、呼吸及保持呼吸道通畅，必要时吸粘液；4、注意宫缩及阴道出血量、按摩子宫及给宫缩剂；5、转诊要一次到位。(四)转诊到目的地处理1、向医院介绍病情及在当地的处理；2、介绍途中情况及估计出血量；3、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。谢谢分组讨论病例1、占菊香余干县九龙乡死胎稽留DIC产后出血失血性休克占——G3P2LMP98.2.12.孕40天左右，有恶心、呕吐、嗜睡等早孕反应，停经3个月时在当地医院作了一次产前检查，未异常发现，平素身体健康。停经6个月(22-1W)，因阴道不规则出血10余天，于1998年7月17日到当地医院妇产科检查，子宫如孕3个月大小(相差10W)，B超提示为死胎，诊断为过期流产，并立即行清宫术，术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症状，而考虑羊水栓塞，给予输氧，地塞米松10mg加入液体静脉点滴，症状改善后，再行清宫术，术中清出部分胎儿和胎盘组织，此时，宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出，又即给催产素20U加入液体中静脉点滴，并用催产素10U、麦角0.2mg作宫颈注射，出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔，并立即转送县保健院。转送途中经4个多小时，于16时10分入院，入院时患者神志不清，面色苍白，血压0/0，心率126次/分，较弱（体温、呼吸、脉搏未测），妇科检查，阴道可见不凝固、暗红色血液流出，阴道宫腔纱条填塞，宫颈光滑，宫口开大一指，宫底脐耻之间给予输血、输氧、输液，并同时再一次行清宫术，术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织，并宫颈注射催产素10U，麦角0.2mg，术中出血不多，术后阴道出血停止。此时患者神志已清醒，腹部平软、子宫平卧，轮廓清楚，输血800ml，测血压已回升100/70mmHg，继续给予抗休克和抗感染治疗，产床观察1小时后测血压105/70mmHg，于17时40分送回病房观察。18时20分当班医师检查：一般情况差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血压90/60mmH