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压疮的分期与处理单春雪2017年8月24日主要内容二、压疮的分期一、压疮的定义三、压疮的处理压疮的定义1压疮的定义压疮是指皮肤和/或皮下组织由于压力或压力联合剪切力、摩擦力所致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。压疮的原因2压疮的特征压疮的分期2压疮发生的原因是什么？•外在因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿等。•内在因素：感觉缺失、营养不良、年龄大、组织灌注差、皮肤情况、体温、活动力等有关。压疮的分期2哪些患者是压疮发生的高危人群？•1）神经系统疾病者，如瘫痪、昏迷患者。2）长期卧床，活动受限者。3）大手术后不能翻身或翻身较少者。4）身体瘦弱。营养不良者。5）水肿、疼痛、肥胖患者。6）老年人。7）石膏固定患者。8）大、小便失禁者。9）发热患者、使用镇静剂的患者等。压疮的评估--------一一力学因素力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短压疮的评估--------一力学因素（续）一力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。摩擦力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的评估--------一力学因素（续）一力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。2.侧卧位3.俯卧位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa1.仰卧位常见部位压疮的分期2压疮的分期压疮主要根据局部解剖组织的缺失量进行分期。真皮层表皮层皮下脂肪肌肉骨骼压疮的分期压疮Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期可疑深部组织损伤在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，进一步发展可能会形成扁薄（细小）充血的水疱，继续演变，可覆有一薄层焦痂。压疮的分期15可疑深部组织损伤：深度未知压疮的分期16可疑深部组织损伤：深度未知充血水疱与瘀紫清创前充血水疱与瘀紫清创后局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常位于骨隆突处。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，发硬，柔软，发凉或发热。压疮的分期17Ⅰ期：指压不变白的红斑部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，外观透亮或干燥，创面呈粉红色，无腐肉及瘀伤。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。压疮的分期18Ⅱ期：部分皮层缺失全层皮肤缺失。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可出现隧道和潜行。压疮的分期19Ⅲ期：全皮层缺失全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有隧道和潜行。压疮的分期20Ⅳ期：全层组织缺失骨骼筋膜全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉和/或焦痂。足跟处的稳定型焦痂（干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感）可起到“机体天然（生物性）屏障”的作用，不应去除。压疮的分期21不可分期：深度未知压疮的处理3压疮的处理——Ⅰ期1、解除局部受压，增加翻身次数2、避免再次摩擦、潮湿及排泄物的刺激3、使用泡沫敷料或透明贴保护压疮的处理——Ⅱ期1、水疱直径小于5mm：不需特殊处理，使用水胶体敷料或泡沫敷料至水疱自行吸收。直径大于5mm：用注射器抽出疱内液体后，粘贴水胶体敷料或泡沫敷料。2、浅表溃疡渗液少：水胶体敷料渗液多：泡沫敷料1：清除坏死组织2：抗感染3：吸收渗出液，促进肉芽组织生长4：促进上皮爬行压疮的处理——Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡粉溃疡贴透明贴溃疡贴透明贴＋外层敷料内层敷料压疮的处理——Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮的处理——Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮的处理——Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期干性坏死期：①焦痂：生理盐水清洗→用刀片在焦痂上画“#”字形→涂上清创胶→外贴泡沫敷料或水胶体敷料→焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。②黑色坏死组织：生理盐水清洗→外科清创→涂上清创胶→外贴泡沫敷料黑色期泡沫敷料清创胶压疮的处理——Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮的处理——Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期炎症反应期（黄色腐肉）：①清创胶+泡沫敷料或伤口粘贴敷料②伴大量渗液时，使用藻酸盐敷料+泡沫敷料③伤口合并感染时，使用银离子敷料黄色期压疮的处理——Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮的处理——Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期肉芽生长期：藻酸盐敷料/生肌膏填充创面，外贴泡沫敷料/伤口粘贴敷料红色期压疮的处理——Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮的处理——Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期上皮形成期：水胶体敷料粉色期谢谢