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第十五章生殖内分泌疾病妇女的护理周方圆病例李某，女，45岁，已婚，月经周期不规律、月经量增多一年，此次停经2个月后阴道流血3天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查：贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿HCG(-)。问题：该患者可能的医疗诊断是什么？如何处理、护理？第一节排卵障碍性异常子宫出血教学目的与要求了解排卵障碍性异常子宫出血的病因、病理熟悉AUB-O的类型、护理评估掌握AUB-O的临床表现、处理原则和护理措施子宫内膜的周期性变化子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不受月经周期中卵巢激素变化的影响。功能层受卵巢激素的影响呈周期性变化。以月经周期28天为例，组织学变化可分为3期:(1)增生期：月经周期第5-14天(2)分泌期：月经周期第15-28天(3)月经期：月经周期第1-4天卵泡期排卵黄体期雌激素孕激素月经期增殖期分泌期月经期关于异常子宫出血（abnormaluterinebleeding,AUB)•异常子宫出血指所有发生在生育年龄的、超出正常月经参数的子宫出血•通常包括来源于宫底部和宫颈的出血，不包括下生殖道出血（即：阴道和外阴）异常子宫出血分类•PALM全身或生殖器官器质性病变•COEIN生殖内分泌轴功能紊乱，无子宫结构性改变•排卵障碍性AUB最常见，包括无排卵（85%）、稀发排卵、黄体功能不足无排卵性异常子宫出血【病因】多见于青春期和绝经过渡期女性1.无排卵性AUB下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵无排卵性AUB【病因】1）青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素之间的反馈调节功能尚未成熟、健全大脑中枢对雌激素的正反馈作用缺陷，卵泡刺激素（FSH）持续低水平，无促排卵性的黄体生成素（LH）高峰形成1.无排卵性AUB【病因】2）围绝经期：卵巢功能衰退卵巢卵泡对垂体Gn的敏感性降低卵泡在发育过程中退行性变3）生育期：内、外环境刺激暂时无排卵如应激、手术、流产或疾病等肥胖、PCOS、高PRL血症等致使持续无排卵1.无排卵性AUB【病因】单一雌激素刺激而无孕酮对抗，达到或超过雌激素的内膜出血阈值1.雌激素突破性出血：低水平雌激素（E）间断少量出血高水平雌激素（E）急性突破出血2.雌激素撤退性出血：单一雌激素持久作用1.无排卵性AUB【病因】1.无排卵性AUB低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度【病因】1.无排卵性AUB子宫内膜出血自限机制缺陷•组织脆性增加•子宫内膜脱落不完全致修复困难•血管结构与功能异常•凝血与纤溶异常•血管舒张因子异常【病理】子宫内膜病理改变1.无排卵性AUB1.子宫内膜增生症单纯性增生：最常见，弥漫性增生复杂性增生：增生呈息肉状不典型增生：局灶性，腺体增生，癌变几率23%2.增殖期子宫内膜3.萎缩性子宫内膜1.无排卵性AUB•子宫不规则出血：–月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血•继发贫血•大量出血可导致休克•出血期间无腹痛或其他不适【处理原则】药物治疗青春期和生育期：积极止血、调整周期、促进排卵。绝经过渡期：止血，调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变。1.无排卵性AUB黄体功能异常【病因】病人有排卵，但黄体功能异常，包括黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）1)黄体功能不足：卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷2.黄体功能异常【病因】2)子宫内膜不规则脱落下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱,或溶黄体机制失常，引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落2.黄体功能异常【病理】1)黄体功能不足子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步子宫内膜活检显示分泌反应落后≥2日2.黄体功能异常【病理】2)子宫内膜不规则脱落月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜2.黄体功能异常2.黄体功能异常1)黄体功能不足月经频发，周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产2.黄体功能异常2)子宫内膜不规则脱落月经周期正常，经期延长【处理原则】黄体功能不足者：促进卵泡发育和排卵；子宫内膜不规则脱落者：调节性腺轴的激素水平及反馈功能，促使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。2.黄体功能异常1.健康史询问：年龄、月经史、婚育史及避孕措施，慢性病史,情绪因素，药物治疗史、了解本次病程经过(发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往检查治疗经过)（二）身体评估1、异常子宫出血2、继发性贫血或休克3、不孕或早孕流产4、体征：评估精神状况、营养状态、有无异常体征1）有无贫血貌，皮肤粘膜有无紫癜、黄疸等2）妇检无阳性体征（三）辅助检查诊断性刮宫目的：止血和明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者确定排卵功能或内膜增生程度，于经前期或月经来潮6小时内刮宫子宫内膜不规则脱落者于月经期第5～6日刮宫不规则流血者可随时进行刮宫【护理评估】子宫内膜病理变化：经前3﹣7天/行经6小时内刮宫，内膜呈增生期反应或增生过长，无分泌期反应，提示无排卵；如内膜呈分泌不良反应，提示黄体功能不足；在月经第5-6天刮宫，内膜仍可见到分泌期反应，提示子宫内膜不规则脱落。【护理评估】B超检查子宫镜检查基础体温测定（BBT）妊娠试验宫颈细胞学检查激素测定【护理评估】基础体温测定（BBT）是判断有无排卵及黄体功能的简易可行的方法。1）无排卵性AUB：BBT呈单相型2）黄体功能不足：BBT呈双相型，高温相＜11日3）子宫内膜不规则脱落：BBT呈双相型，但高温相下降缓慢【护理评估】1）无排卵性AUB：BBT呈单相型【护理评估】2）黄体功能不足：BBT呈双相型，高温相期＜11日【护理评估】3）子宫内膜不规则脱落：BBT呈双相型，但高温相下降缓慢（四）心理-社会方面:可因年龄不同、症状轻重、对疾病的认知程度差异及社会支持系统情况等而表现出不同的心理状况。如：羞怯、自卑、自责、担心、恐惧等。疲乏与子宫异常出血导致的继发性贫血有关。知识缺乏：缺乏正确服用性激素的知识。有感染的危险与子宫不规则出血、出血量多导致严重贫血，机体抵抗力下降有关。1．一般护理休息、营养卧床休息，保证充足睡眠，增强体质适当补充铁剂、VitC、高蛋白食物心理护理给予心理指导，解释病情并提供相关信息1．一般护理维持正常血容量1、观察并记录患者生命体征、阴道出血情况。2、急性大出血病人1）卧床休息；2）做好给氧、输液、输血及各种手术止血准备；3）按医嘱止血和补血补液以维持正常循环血量。2.预防感染严密观察生命体征及感染征象保持局部清洁卫生，做好会阴护理出血期间禁止盆浴及性生活遵医嘱使用抗生素3.药物治疗及护理3.1无排卵性AUB（1）止血：首选性激素止血（2）调整月经周期采用性激素治疗可达到止血和调整周期的目的。（3）促进排卵【护理措施】无排卵性AUB【护理措施】无排卵性AUB（1）止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑器质性病变【护理措施】无排卵性AUB（1）止血1）性激素：①雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物②单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血③单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果【护理措施】无排卵性AUB（1）止血2）刮宫术：可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变对于绝经过渡期及病程长的生育期患者应首先考虑使用刮宫术【护理措施】无排卵性AUB（1）止血3）辅助治疗：止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子矫正贫血抗炎治疗【护理措施】无排卵性AUB（2）调整月经周期目的：青春期及生育期患者，恢复正常的内分泌功能，建立正常月经周期；绝经过渡期患者调整周期预防子宫内膜增生症。常用方法：雌、孕激素序贯疗法：即人工周期雌、孕激素联合法后半周期疗法【护理措施】无排卵性AUB（2）调整月经周期1）雌、孕激素序贯法：(一般使用3周期)•模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d【护理措施】无排卵性AUB（2）调整月经周期2）雌、孕激素联合法：(一般使用3周期)•开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血•常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程【护理措施】无排卵性AUB（2）调整月经周期3）孕激素法：(一般使用3周期)•适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者•月经周期后半期服用，连用10-14天101520256周期日期用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d【护理措施】无排卵性AUB（2）调整月经周期4）促排卵：•青春期患者不使用促排卵药物•有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗从根本上防止功血复发克罗米芬、HCG等【护理措施】无排卵性AUB（2）调整月经周期5）宫内孕激素释放系统：•在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长•能减少经量80％～90％，有时甚至出现闭经性激素使用护理要点按时按量服用血止减量，每3天减量一次，每次减量不得超过原剂量1/3维持量服用时间治疗期间有阴道不规则流血及时就诊雌激素可引起胃肠道反应，饭后或睡前服用血液高凝状态或血栓性病史者，禁用大剂量雌激素止血【护理措施】4.手术治疗及护理（1）子宫内膜切除术：切除功能层和基底层，少用，经量过多的围绝经期妇女或无生育要求激素治疗无效的生育期功血者；（2）子宫切除术：适用于各种治疗效果不佳，大于40岁，病理诊断异常者【护理措施】无排卵性AUB3.药物治疗及护理3.2黄体功能不足1）促卵泡发育并排卵：卵泡期使用低剂量雌激素；氯米芬2）促进LH峰形成：近排卵时大剂量HCGim3）黄体功能刺激疗法：BBT升高后隔日HCGim4）黄体功能补充疗法：排卵后天然黄体酮im5）溴隐亭：高泌乳素血症者【护理措施】黄体功能异常3.药物治疗及护理3.3子宫内膜不规则脱落利用负反馈机制：1）孕激素：甲羟孕酮或黄体酮排卵后1-2天或下次月经前10-14天开始，每日10mg，连用10日2）HCGim单相口服避孕药：抑制排卵【护理措施】黄体功能异常5.健康教育1）加强身体锻炼，合理摄取营养。2）注意经期卫生保健。3）指导基础体温测定方法【护理措施】病例李某，女，45岁，已婚，月经周期不规律、月经量增多一年，此次停经2个月后阴道流血3天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查：贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿HCG(-)。问题：该患者可能的医疗诊断是什么？如何处理、护理？病例1、初步诊断（依据年龄、症状及体征）1）无排卵性异常子宫出血2）继发性贫血2、辅助检查：诊断性刮宫、B超、测基础体温、测激素3、处理原则：止血、调整月经周期、减少出血4、护理措施第二节闭经教学目的与要求了解闭经的定义及分类熟悉继发性闭经的病因及分类掌握闭经的处理原则、护理措施月经发生的必要条件有功能的子宫（内膜完整）有功能的卵巢（能分泌雌、孕激素）协调的H-P-O轴（能排卵）下丘脑（GnRH）垂体（FSH、LH）卵巢（E、P、T）未受孕原发性闭经：年龄超过16岁、第二性征已发育、月经尚未来潮，或年龄超过14岁、尚无女性第二性征发育者。继发性闭经：正常月经建立后停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。闭经不是一种疾病，而是一种症状，可由全身或局部疾病引