膀胱镜检查2011.2.21

膀胱镜检查北医三院泌尿外科2011.2.21膀胱镜检查是泌尿外科的一项基本检查，就如同胃镜在消化科的地位。膀胱镜同时具有诊断和治疗的作用。要求泌尿外科医生均应掌握膀胱镜的操作-住院医师就应开始学习。对大家的要求：了解膀胱镜的原理、用途、适应症、禁忌症…….膀胱镜的百年历史（内镜的发展史）1806年PhilipBozzini蜡烛照明膀胱镜膀胱镜的操作正常所见正常精阜正常膜部尿道正常男性膀胱颈正常输尿管口(左侧)正常输尿管口(右侧)正常膀胱三角区正常膀胱粘膜膀胱皱襞异常所见膀胱浸润性癌，尿液浑浊膀胱结石膀胱乳头状癌膀胱乳头状癌膀胱浸润性癌，大肿瘤周围有多个小肿瘤膀胱乳头状癌膀胱乳头状癌膀胱浸润性癌，表面有坏死膀胱乳头状癌带蒂的膀胱肿瘤膀胱肿瘤的蒂膀胱乳头状癌膀胱浸润性癌绒毛状的膀胱肿瘤带蒂的膀胱肿瘤绒毛状的膀胱肿瘤绒毯样的膀胱肿瘤输尿管口喷血膀胱癌，表面有脓苔膀胱憩室左输尿管留置D-J管，表面形成结石膀胱粘膜表面的结晶膀胱原位癌TUR-P术后膀胱颈挛缩TUR-P术后膀胱颈挛缩尿道膜部狭窄右输尿管口喷出乳糜尿右输尿管口喷出乳糜尿膀胱阴道瘘（阴道内观察）膀胱阴道瘘（膀胱三角区）膀胱原位癌膀胱阴道瘘（从阴道探入的手指）尿道肿瘤尿道肿瘤输尿管口粘膜膨出输尿管口粘膜膨出精阜炎尿道结石尿道肿瘤尿道肿瘤输尿管再植术后之管口输尿管口周围的肿瘤留置尿管形成的蛋壳状结石气压弹道碎石术治疗膀胱结石膀胱粘膜下静脉曲张膀胱部分切除术残余的丝线线头，表面形成结石拔除膀胱壁上的残余线头软性膀胱镜所见尿道内口膀胱颈内切开术后膀胱平滑肌瘤膀胱平滑肌瘤膀胱结石膀胱结石膀胱平滑肌瘤膀胱平滑肌瘤膀胱平滑肌瘤膀胱平滑肌瘤膀胱顶部的气泡膀胱平滑肌瘤膀胱平滑肌瘤膀胱平滑肌瘤气压弹道碎石术治疗肾盂内结石肾盂结石钳取击碎的结石粉碎的结石套石篮套取输尿管结石输尿管镜所见输尿管结石经皮肾镜所见肾盂结石气压弹道碎石术治疗输尿管结石123456气压弹道碎石术治疗输尿管结石（撞针瞄准结石）气压弹道碎石术治疗输尿管结石（结石被击碎的瞬间）气压弹道碎石术治疗输尿管结石（粉碎的结石）气压弹道碎石术治疗输尿管结石（钳取碎石）你来看看适应症禁忌症操作要点：轻柔操作，爱护病人；充分润滑和麻醉；切勿用暴力；必要时直视下进镜；实在进不去就算了；操作时间不宜过长；看不清楚不强求；检查完把膀胱内的水放出；麻醉下膀胱镜；预防性应用抗生素；作业下周一内容：泌尿外科常见病病例讨论要求：每组准备两个病例，不要重复。例如：病例分析2（第三组）王宇黄媛王宇黄媛病例患者女性，45岁，反复泌尿系感染病史3年余，近日体检B超提示双肾结石，左肾积水。患者无明显自觉症状。查体一般情况好，双肾区无明显叩痛。KUB，IVU显示：左肾铸型结石，填充肾盂及多个肾盏，左肾中度积水，右肾多发结石，最大者直径约2.5cm，右肾及双侧输尿管无明显积水。尿常规：WBC20~30/HPF，pH7.5。血肌酐93umol/l。问题讨论Q1.泌尿系结石常见有那些成分？Q2.该患者结石是否应首选ESWL治疗？为什么？Q3.ESWL的禁忌症有哪些？Q4.患者首选的治疗方案是什么？Q5.双侧上尿路结石的处理原则有哪些？Q1.泌尿系结石常见有那些成分？一水、二水草酸钙：60～70％磷酸钙：20～30％（羟基磷灰石最常见，还有碳酸磷灰石、磷酸氢钙、磷酸八钙等）磷酸镁铵：10％尿酸、尿酸氢铵：10％胱氨酸、黄嘌呤结石：少见草酸钙结石占80%-84%，X线显影佳，呈桑椹状，棕褐色，质硬，在酸性或中性尿中形成。尿液常无感染。磷酸钙，磷酸镁铵结石占6-9%，X线显影。表面粗糙灰，白色、黄色，常呈鹿角状，易碎，在碱性尿中形成，尿液常有感染。尿酸结石占6-10%，X片显影不好，质硬，光滑或粗糙，黄色或红棕色，在酸性尿中形成，尿液常无感染。胱氨酸结石占1--2%，不显影，光滑蜡样，淡黄色，尿液常无感染。各种结石比较外观硬度X线含钙结石a桑椹状可有突起晶体b呈毛刺状褐色c光滑呈类圆形＋＋＋＋＋＋感染结石粗糙灰白易碎可呈鹿角状＋＋＋尿酸结石光滑或粗糙黄或红棕色＋＋－胱氨酸结石光滑蜡样色黄＋＋＋结合该患者，反复泌尿系感染病史；KUB，IVU显示：左肾铸型结石；尿常规：WBC20~30/HPF，pH7.5。磷酸钙，磷酸镁铵结石可能性大ESWL体外冲击波碎石（Extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)是利用体外产生的冲击波聚焦击碎体内的结石，包括对泌尿系结石、肝胆系结石、涎腺结石和胰腺导管结石等的粉碎，使之随排泄液排出体外，以治疗结石病的方法。Q2.该患者结石是否应首选ESWL治疗？为什么？左肾铸型结石，填充肾盂及多个肾盏，左肾中度积水右肾多发结石，最大者直径约2.5cm1.急性感染期应首先抗感染，后进行ESWL。2.本患者为磷酸镁铵结石可能性大，最易粉碎，且为肾盂内结石，应行ESWL3.不能单独进行ESWL不能单独进行ESWL，应行联合治疗1结石体积过大，须多次治疗，疗程太长（左肾铸型结石，右肾多发结石，最大者直径约2.5cm）2若伴有尿路感染，术后若发生“石街”梗阻易造成急性尿路感染，甚至发生脓肾，威胁患者生命安全3大量碎石堆积于输尿管，即使没有合并尿路感染，处理不及时也会造成严重后果联合治疗PCNL与ESWL联合治疗PCNL取出肾盂内大部分结石，ESWL击碎肾盏内残留结石手术取石与ESWL联合治疗双J管与ESWL联合治疗治疗前置入双J管保持尿路通畅避免“石街”等严重后果形成Q3.ESWL的禁忌症有哪些？1.全身出血性疾病2.妊娠及月经期妇女3.传染病活动期4.严重糖尿病5.结石以下尿路梗阻6.全身情况差7.带有心脏起博器者(不再列为禁忌证？)8.开放性手术明显优势者Q4.患者首选的治疗方案是什么？1.抗感染治疗（喹诺酮类或头孢二代，如西力欣）2.双侧输尿管置入双J管3.左侧较大的鹿角形结石及右侧大于20mm的结石可以先行PCNL4.右边20mm的结石和左肾残余的小结石可行EWSL。Q5.双侧上尿路结石的处理原则有哪些？1.根据肌酐值确定患者的总肾功能，根据局部症状和影像学检查结果分析双肾功能受损程度；2.如果条件许可，争取一期处理双侧肾脏或输尿管结石(最好选择)3.双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值﹤178.0µmol／L，先处理梗阻严重一侧的结石；4.双侧输尿管结石，如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，双侧上尿路结石的处理原则5.如果双肾功能受损程度相近，则先取出易于取出和安全的一侧。6.双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与病人一般情况改善后再处理结石。7.对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的病人，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。参考文献1.《泌尿系结石》叶章群邓耀良董诚主编人民卫生出版社2003年9月第1版2.《体外冲击波碎石技术》韩见知吴开俊主编人民卫生出版社2004年10月第1版3.《尿石症的诊断与治疗》谷现恩梁丽莉主编人民卫生出版社2008年1月第1版4.双侧上尿路结石手术处理原则的探讨(附53例报告).蒋志强等中南大学湘雅三医院泌尿外科《临床泌尿外科杂志》200419(12):727-7285.《泌尿系结石》北京大学第三医院侯小飞