最新-疤痕子宫的阴道试产

NorthwesternUniversityFeinbergSchoolofMedicine疤痕子宫阴道试产现代产房多学科管理范例2别无他求不受商业赞助和胡姓中国领导人没有亲戚关系和政治、宗教无关无国界华裔加拿大美国麻醉医生在中国、美国、厄瓜多尔、印度做过医生参与过加拿大国家输血指南23讲课目的1.什么是疤痕子宫？2.为什么要疤痕子宫试产？3.剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？4.每个疤痕子宫都能阴道试产吗？5.如何达到疤痕子宫的零死亡？34讲课目的1.什么是疤痕子宫？2.为什么要疤痕子宫试产？3.剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？4.每个疤痕子宫都能阴道试产吗？5.如何达到疤痕子宫的零死亡？45什么是疤痕子宫？指既往接受过剖宫产或子宫肌瘤剔除(尤其是手术穿透了宫腔)等手术的子宫，因为手术造成子宫壁疤痕形成，从而导致妇女在怀孕和分娩过程中可能面临疤痕妊娠、胎盘植入甚至子宫破裂等一系列危害母婴生命安全的风险问题，其中一个最大的问题是如何选择低位横切口剖宫产史疤痕子宫产妇的分娩方式-剖宫产还是阴道产？56讲课目的1.什么是疤痕子宫？2.为什么要疤痕子宫试产？3.剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？4.每个疤痕子宫都能阴道试产吗？5.如何达到疤痕子宫的零死亡？68既然阴道试产不成功也要改剖宫产，还不继续择期剖宫产分娩得了！9为什么要疤痕子宫试产？1/3从2006年美国母胎医学会协作网发表的1999－2002年间30,132个产妇的择期剖宫产(Silveretal2006)的发现，四大并发症发生率（%）毫无例外地上扬。剖宫产次数剖宫产次数与并发症（%）10为什么要疤痕子宫试产？2/3并发症还包括腹腔手术本身导致：❖手术器官误伤❖手术后肠粘连、肠梗阻等问题11剖宫产的死亡率随剖宫产的次数增加而增加。为什么要疤痕子宫试产？3/312讲课目的1.什么是疤痕子宫？2.为什么要疤痕子宫试产？3.剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？4.每个疤痕子宫都能阴道试产吗？5.如何达到疤痕子宫的零死亡？1213疤痕子宫试产对美国高剖宫产率起了什么作用？走在后面的人的最大优势是能够看到前面人走过的脚印，了解美国这方面的历史，可以帮助大家理解疤痕子宫阴道试产可能遇到的问题，从而少走弯路。14疤痕子宫试产对美国高剖宫产率起了什么作用？自从1926年美国开始采用剖宫产分娩以来，就一直奉行着：一旦剖宫产，一辈子剖宫产的教条主义。到了1980年，剖宫产率从1970年的5.5％，涨到了16.5％(十年猛涨了3倍)后，美国医学科学院面对这种情况，召集了各学科专家讨论并达成了共识：有1-2次低位横切口剖宫产史的产妇阴道试产是安全的。15通过增加疤痕子宫的阴道产率来减少剖宫产率人类历史上第一出现一个国家剖宫产率下降16讲课目的1.什么是疤痕子宫？2.为什么要疤痕子宫试产？3.剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？4.每个疤痕子宫都能阴道试产吗？5.如何达到疤痕子宫的零死亡？161718美国疤痕子宫试产在1996年和1999年出现了什么问题？为什么疤痕子宫试产急剧下降？有什么值得借鉴的？每个疤痕子宫都能阴道试产吗？19疤痕子宫试产在1996和1999新英格兰医学杂志(1996;335：689-95)曾经发表了一篇1986－1992年间加拿大新斯科舍省6138例疤痕子宫分娩的回顾性总结，得出了疤痕子宫阴道试产的严重并发症比择期剖宫产高1.8(95%CI:1.1–3.0)倍的结论1999年新英格兰医学杂志一篇文章提供了两个惊人的数据：美国麻省地区1985－1995年间子宫破裂增加了两倍；加州洛杉矶报告共支付了2千4百万美元和疤痕子宫有关的法律索赔费用。201999年，美国妇产科学会增加了一条有关疤痕子宫试产时对产房专业人员(特别是产科医生和麻醉医生)的规定：必须24小时在医院。由于很多私立医院人员少、很多医生在家值班，并不具备这一条件，疤痕子宫阴道试产率从此开始回落，2001年降到了16.5％，2008年触底8％。21告诉你不要折腾这事，看到没有？出现问题了吧？直接再开刀不就完事了！22直接再剖宫产-死亡率❖择期再次剖宫产产妇死亡率为13.4/10万活产❖疤痕子宫阴道试产产妇死亡率为3.8/10万活产再剖宫产死亡率高出阴道试产的3.5倍！23直接再剖宫产-并发症率1/2细心的人发现，1996年那份新英格兰医学杂志回顾性报告中，有个表格被人忽略了。从表中可以看到，那些并发症的93%来自于疤痕子宫阴道试产不成功的病例。2425直接再剖宫产-并发症率2/2这个现象被2004年来自于美国母胎医学会协作网19个医学中心、历时4年的33,699例疤痕子宫分娩的前瞻性观察性研究所证实子宫破裂22倍子宫疤痕裂开15倍子宫切除3倍产后栓塞性疾病输血～3倍子宫内膜炎7倍母亲死亡其他176倍上述事件=1～7倍27讲课目的1.什么是疤痕子宫？2.为什么要疤痕子宫试产？3.剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？4.每个疤痕子宫都能阴道试产吗？5.如何达到疤痕子宫的零死亡？2728如何达到疤痕子宫的零死亡？❖产科预测疤痕子宫成功产妇➢新概念➢Grobman预测模型❖预测并发症或/和死亡模型➢禁忌症和相对禁忌症❖团队合作➢美国教训与中国特色和特需➢无痛分娩中国行临床实施细则➢产科麻醉配合29如何达到疤痕子宫的零死亡？❖产科预测疤痕子宫成功产妇➢新概念➢Grobman预测模型❖预测并发症或/和死亡模型➢禁忌症和相对禁忌症❖团队合作➢美国教训与中国特色和特需➢无痛分娩中国行临床实施细则➢产科麻醉配合30新概念TOLAC：Trialoflaboraftercesarean疤痕子宫试产VBAC：Vaginalbirthaftercesarean疤痕子宫阴道产31如何达到疤痕子宫的零死亡？❖产科预测疤痕子宫成功产妇➢新概念➢Grobman预测模型❖预测并发症或/和死亡模型➢禁忌症和相对禁忌症❖团队合作➢美国教训与中国特色和特需➢无痛分娩中国行临床实施细则➢产科麻醉配合32Grobman预测模型1/52008年无痛分娩中国行在杭州Grobman教授美国母胎医学会合作网对20所医院近一万例疤痕子宫产妇的研究所建立起来的Grobman模型33Grobman预测模型2/5疤痕子宫阴道试产成功率={exp(w)/[1+exp(w)]}w=3.766–0.039x年龄-0.06x孕前身体质量指数-0.0671(美国黑人)–0.068(西裔)+0.888x阴道分娩史+1.003x疤痕子宫阴道分娩史+0.632x再剖宫产指征Grobman,etal:(2007).Developmentofanomogramforpredictionofvaginalbirthaftercesareandelivery.Obstetrics&Gynecology,109(4),806-812.34Grobman预测模型3/5美国母胎医学会网站：分成两种计算方法：1)第一次产检(产妇年龄、身高、体重、体质指数、人种、阴道分娩史、既往剖宫产是否产程停滞)。2)进产房时(外加：分娩时胎龄、妊娠高血压史、宫颈成熟度、宫颈开口、先露高低、是否引产)。35Grobman预测模型-论证4/5Costantine：美国502例确认产检第一次预测Obstetrics&Gynecology:November2009-Volume114-Issue5-pp1029-1033Costantine：美国490例确定到产房第二次预测Americanjournalofperinatology28.4(2011):293-298.Chaillet：加拿大魁北克3113例Obstetrical&GynecologicalSurvey68.1(2013):12-13.Schoorel：荷兰763例BJOG:AnInternationalJournalofObstetrics&Gynaecology121.7(2014):840-847.Metz：美国5,445例Obstetrics&Gynecology122.3(2013):571-578.。。。。36加拿大3113位产妇的单人种预测AUC=0.72(95％CI：0.70－0.74)，和Grobman报告的0.75(95%CI：0.74–0.77)非常接近37也适用于中国人吗？❖比中国矮小的日本人，725位产妇的模型验证❖AUC＝0.81(95%CI：0.75-0.87)❖计算值大于70％产妇的成功率在90％以上❖在预测值大于50％以后，和加拿大报告类似，即实际成功率和预测成功率非常接近38Grobman预测模型5/5谷歌1890引用，113专业杂志引用美国国家卫生质控署TheAgencyforHealthcareResearchandQuality2010年ACOG疤痕子宫阴道试产有所限制的临床指南(2013年重申)第115号取代2004年第54号和2006年第342号39预测值超过70％就能阴道试产了吗？40如何达到疤痕子宫的零死亡？❖产科预测疤痕子宫成功产妇➢新概念➢Grobman预测模型❖预测并发症或/和死亡模型➢禁忌症和相对禁忌症❖团队合作➢美国教训与中国特色和特需➢无痛分娩中国行临床实施细则➢产科麻醉配合41预测并发症或/和死亡模型❖母亲子宫破裂的可能性：母婴安全的关键指标❖可惜Grobman和Macones各自通过上万人的数据，都没有能够建立起来预测子宫破裂可能性的模型42现在认识到的子宫破裂单因素研究得出比较确定的结论：1.TOLAC有0.1％左右的子宫破裂可能a.自然临产的子宫破裂低b.直接剖宫产的也可以出现子宫破裂2.子宫破裂与没有阴道分娩史产妇的引产有关3.引产的TOLAC子宫破裂较多(还没有证实是因果关系，但前列腺素引产已被列为相对禁忌)4.确认围产期新生儿并发症与子宫破裂密切相关432009年，Grobman发表了用他自己模型预测的TOLAC并发症率。在设定70%作为标准后，并发症率和择期再剖宫产没有区别。预示这个可能是一个比较恰当的阈值。预测并发症或/和死亡模型44轻度、重度产科并发症率和预测成功率45禁忌症与相对禁忌症（ACOG）➢产科和/或内科的阴道分娩禁忌症➢子宫因素子宫手术史o标准子宫纵切口剖宫产oT-切口剖宫产o子宫手术创面大尤其是穿透宫腔的o≥三次剖宫产子宫破裂或穿孔史子宫解剖结构异➢医院或者医生没有能力实施紧急剖宫产手术和可能的剖宫产术中的子宫切除术46禁忌症与相对禁忌症（ACOG）视医院和医生条件而定需。经过高年资医生进行产前咨询，在有条件的医院，需要个体化处理。对新近刚开始这项医疗服务的单位不提倡➢高龄产妇(40岁以上)➢肥胖或者个子矮小➢巨大儿➢过期引产分娩史➢预测值50-60%以下➢≥两次剖宫产史+无阴道分娩史关于疤痕处肌层厚度和子宫破裂的关系还没有定论47如何达到疤痕子宫的零死亡？❖产科预测疤痕子宫成功产妇➢新概念➢Grobman预测模型❖预测并发症或/和死亡模型➢禁忌症和相对禁忌症❖团队合作➢美国教训与中国特色和特需➢无痛分娩中国行临床实施细则➢产科麻醉配合48美国教训❖由于不适当的临床指南没有考虑产房应急能力，导致疤痕子宫试产中包括子宫破裂在内的并发症率增加。❖2008年指南走到了另一个极端，导致试产率下降、剖宫产率增加。❖2008年之后,愿意接收疤痕子宫产妇的医院具有即刻/紧急剖宫产的能力，使得疤痕子宫试产的临床实践开始回升。❖2009年华盛顿会议：美国医学科学院专家共识委员会召集了产科界、麻醉界、法律界、行政管理、产前教育、有VBAC经历的母亲等❖大家吃惊地了解到，很多产妇由于不能在医院TOLAC，转而在家由助产士/接生婆试产，反而增加了母婴的危险性。49❖美国产科麻醉学会根据证据重新修改产科/麻醉从业人员的要求。❖研究明确了最常见子宫破裂早期迹象是胎心异常，而不是腹痛。强调了持续胎心监测的作用。对即刻剖宫产能力的认识和持