造血干细胞移植基础知识

造血干细胞移植基础知识贵阳医学院附属医院血液科孙志强2011.07造血干细胞移植概念造血干细胞移植（HematopoieticStemCellTransplantation,HSCT）是指经过大剂量放、化疗清除患者体内的异常（肿瘤、免疫）细胞后，将造血干细胞移植给患者，使患者恢复正常造血功能和免疫功能的一种治疗手段。造血干细胞（HSC）的特点1.具有向多系统分化的特点：红系\粒－单系\巨核系\淋巴系2.自我复制的特点3.细胞表面标记：(CD34+CD38-)HSC的来源骨髓中的造血干细胞动员后的外周血干细胞脐血中的造血干细胞胎肝造血干细胞造血干细胞移植的临床种类HSCT的临床应用恶性血液病--------如各种白血病等。非恶性血液病------如再生障碍性贫血等。遗传性疾病--------如地中海贫血等。自体免疫性疾病-----如SLE、系统性硬化。某些实体瘤----------如淋巴瘤、乳腺癌等。造血干细胞采集一、脐血干细胞造血干细胞采集二、骨髓采集术前准备——采集——过滤造血干细胞采集3、外周血干细胞采集造血干细胞采集4、冻存-----自体外周血干细胞脐血方式：低温冰箱液氮HSCT的现状1955年E．D．Thomas和Joseph.F等开始进行人的骨髓移植研究，并获得成功，Thomas由此获得NobelPrize.国外BMT仍较多用，而我国目前的主流是外周血干细胞移植(PBHSCT),即G-CSF动员后的干细胞移植。中国造血干细胞移植历史HistoryofHemopoitakeStemCellTransplantationinChina1964－陆道培院士对1例再障病人进行了同基因BMT，存活至今1964－onepatientwithaplasticanemiareceivedsyn-BMTbyDrLUDPandsheisstillalive1981-陆道培院士带领团队完成第一例异基因骨髓移植1981-DrLUDPandhiscolleaguescompletedthefirstallogeneicBMT1980～1990年代－外周血干细胞移植1980～1990－peripheralbloodstemcelltransplant（PBSCT）1990～－脐血移植1990～－cordbloodtransplant(CBT)■1995～－HLA配型不全相合移植1995～－HLA-mismatchedrelatedHSCT■1999～大规模开展了HLA配型3/6相合移植1999～DrHuangXJandhiscolleaguesstartedlargescalehaploidenticalHSCTHLA相合供者同胞：25－30％可能性中国：独生子女政策Probilityoffindingadonor%020406080100RelatedGenotypicUnrelatedPhenotypicRelated5of64of63of6HSCT的条件（1）移植病房（隔离仓）全环境消毒隔离，利用高效率气体微粒过滤器净化空气，达到绝对无菌。中央空调温度和湿度：–温度在22－25度，湿度60－65%–以防止细菌繁殖。物品必须经过消毒清洁后，再用于隔离病房。HSCT的条件（1）移植病房（隔离仓）全环境消毒隔离，利用高效率气体微粒过滤器净化空气，达到绝对无菌。中央空调温度和湿度：–温度在22－25度，湿度60－65%–以防止细菌繁殖。物品必须经过消毒清洁后，再用于隔离病房。HSCT的条件（2）饮食：病人的食物必须是无菌饮食，一般做熟后高压30分钟以上。合适的供者：同胞或无血缘供者白血病患者须达到CR后患者的经济条件：关键之关键移植医师的资格和经验：关键年龄age供者最大年龄74岁Theoldestdonoris74yearsold受者最大年龄65岁Theoldestpatientis65yearsold外周血干细胞的动员干细胞的动员的概念：化疗或细胞因子治疗后补充外周血中造干细胞的临床过程称为干细胞动员。临床上主要用于造血干细胞移植。外周血造血干细胞的采集采集时间：应用G-CSF后的+4和+5天外周血CD34+细胞达高峰。因此，多数的医院在临床应用G-CSF后，第4或第5天采集。HSCT的预处理方案预处理的目的1.免疫摧毁2.彻底清除瘤细胞3.腾空骨髓预处理的方法常用方案举例:1.TBI(8-12Gy;分3天/1天照射)+CY(60mg/kg,2天)2.BuCy方案：Bu4mg/kg/日×4天，60mg/kg/日×2天造血干细胞回输移植的并发症及其防治一、消化道反应和处理1.恶心、呕吐。5-羟色胺受体拮抗剂2.口腔粘膜炎及溃疡。漱口，VB6，碘甘油等3.腹泻。止泻药数日即愈。二、出血性膀胱炎1.诊断：临床症状为血尿伴尿痛、尿急等刺激症状，尿细菌及真菌培养阴性。2.预防：CY后美安解救；水化、碱化3.治疗：水化、碱化；膀胱冲洗；严重者切除膀胱三、间质性肺炎1.诊断：临床症状为干咳，呼吸困难，低氧血症。胸片可见双侧对称性广泛肺浸润。2.治疗：大剂量皮质激素四、肝静脉阻塞综合症1.诊断：血胆红素≥2mg/dl，再加上以下3项中的2项：（1）肝大且常为疼痛性,（2）腹水,（3）体重增加5%以上。2.预防：小剂量肝素或者前列腺素E（20ug,bid,-8d~+28d）3.治疗：组织纤溶酶原激活剂（rtPA）50mg/日，连用4天；对症：利尿，止痛五、感染1.细菌感染：病原菌的查找和治疗原则2.真菌感染：深部真菌病3.病毒感染：HSV,CMV【预防和治疗：伐昔洛韦，更昔洛韦】六、血液系统改变1.白细胞减少：感染2.血小板减少：出血3.红细胞减少：贫血七、远期并发症1.晶状体受损：白内障2.甲状腺受损：甲减3.儿童生长发育迟缓4.继发肿瘤移植物抗宿主病(GVHD)发生机制:抑制物(干细胞液)中含有免疫细胞,在不同的时期可以攻击宿主的组织或器官，尤其是肝脏、胃肠道、皮肤等，称作GVHD，是引起移植死亡的主要原因之一。急性GVHD的预防1.CsA联合短疗程MTX2.MMF:+14d1.5g,bid3.FK506:4.甲强龙：120mg,3d;80;405.CD25单抗:赛尼派1mg/kg；+1，+7，+14，+21F,20,ALL3/6父供女超急性GVHD，HC,减激素+25d,IV度急性GVHDMP+FK506+CD25移植物抗宿主病急性GVHD的治疗1.甲强龙：2mg/kg2.MMF,FK506二线3.CsA,ATG4.丙球慢性GVHD临床表现：类似硬皮病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、原发性胆汁性肝硬化、扁平苔藓和嗜酸性肌膜炎。各脏器受累的频率以皮肤最高；其次是肝脏和口腔，约70%；半数患者有眼部病变；其他依次为肠、肌膜、肺、食道、浆膜等；有些患者血小板减少。慢性GVHD的治疗1.CsA和强的松1mg/kg2.甲强龙：2mg/kg3.MMF和FK5064.对症、支持移植成功1.患者的HLA表型全部为供者表型。2.外周血像恢复。3.骨髓增生活跃，各系增生正常。4.免疫功能正常，免疫细胞（T、B）比例正常。移植失败1.诊断：干细胞输注28d以后（常2月左右）ANC＜0.5*109/LorWBC＜1.*109/L.2.挽救措施：二次移植；细胞因子移植死亡原因各种GVHD,感染,VOD,CMV肺炎等。骨髓干细胞植入(归巢)后造血重建失败。盡人事，聽天命。造血重建+免疫系统恢复=大功告成！！諸法皆空，自由自在。