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***************有限公司动火作业票编号：________动火部位申请部门动火负责人监护人特殊工种动火人员采样时间分析结果分析人动火时间年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签字（动火负责人）1动火作业现场易燃和易爆品已移出或清理干净2作业现场备有至少2个灭火器，压力正常、附件完好3作业用设备、用具、电气线路等完好无损4对作业人员进行了安全技术交底5作业现场采取了防火花、火星飞溅的具体措施6作业现场对厂房设施、设备等进行了有效的保护7临时用电由专业电工拉接，符合规范8气瓶及气体管路无泄漏、乙炔瓶氧气瓶与火源间距大于10米、乙炔瓶与氧气瓶间距大于5米9其它安全措施：分管安全副总签字安全专工签字值长签字动火负责人签字