胸痹的中西医治疗

胸痹的中西医治疗心内科史益平胸痹的中医治疗一、定义冠心病属于中医的“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴，是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。二、病因病机•本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情致失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素相关。•寒邪内侵素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，心脉痹阻，血行不畅，而成胸痹。•饮食不当饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，日久损伤脾胃，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，则成胸痹。•情志失调忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞或痰阻，均可使血行失畅，心脉痹阻，发为胸痹。•年迈体虚年过半百，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚或心阳不振，可使血行不畅，气滞血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。二、病因病机•其病机为有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰、心脉失养。三、治则胸痹的治疗原则为“补”“通”兼用，特别是“通”法，在冠心病治疗中意义重大。正所谓“痛则不通，通则不痛”。近年来中医对冠心病的治疗通常采用活血化淤，然而，这只是“通”法之一种。根据心的生理特点及胸痹的病理特点，“通”法的意义非常广泛。通法的定义•通法，最早提出始于北齐徐之才对药物的十种归类，说：药有宜、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种。宋以后有“十剂”之说。通法，通剂，是十剂之一，“通可去滞”。而通法的应用则贯穿中医古今治法体系的始终，应用极为广泛。从某种意义上说，通法是一种治疗大法，它比“十剂”其他治法以及程氏“八法”具有更为深层的涵义和更为广泛的涵盖力，对中医理论与临床的发展和创新有重大的研究价值。通法的定义•通法有广义和狭义之分：狭义的通法指宣通壅滞、通利二便之法；广义的通法是指疏通脏腑经络气机，消除体内壅滞，畅行气血津液的各种方法。四、治法•活血化瘀法•芳香通络法•化痰泻浊法•养阴通络法•益气通络法1.活血化瘀法•适用于心血瘀阻证，主要表现有：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚。•选方：血府逐瘀汤加减。•药物组成：桃仁15g，红花10g，当归15g，赤芍15g，川芎10g，牛膝15g，郁金10g，全瓜蒌30g，枳壳10g，元胡15g，降香10g，地龙10g。•中成药：复方丹参滴丸、银杏叶片2.芳香通络法•适用于寒凝心脉证，主要表现：猝然心痛，多由气候骤冷或骤感风寒所致，伴有手足不温，冷汗。•选方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。•药物组成：桂枝9g，薤白10g，全瓜蒌30g，当归15g，赤芍15g，枳实10g，大枣10g，高良姜10g。•中成药：麝香保心丸、苏合香丸。宋代以前治疗心痛的大量方剂，主要以温散活血行气取效，可以说温散活血行气是唐宋心痛治疗的主流，至金元时期才有所突破，危亦林在《世医得效方·心痛》记载“苏合香丸”治疗卒暴心痛，为我们开启了治疗心痛的另一思路，苏合香丸取多种香窜之药开闭，疗效迅捷，止痛作用强，大有宣利气机，开窍醒神之功，在服后数分钟就可生效。取芳香开窍之品治疗胸痹心痛是与心的生理特点分不开的，心主血而藏神，心窍不利，脉道涩滞，淤阻于心则心慌，精神不能自主，或喘，或呕，或神昏气厥等神志方面的改变。正如张璐谓：“今阴乘阳位，阻其阳气布息呼吸往来之道，若喘若呕若哕，心舍神者也。”3.化痰泄浊法•适用于痰浊闭阻证，主要表现为：胸闷重而心微痛，肢体沉重，形体肥胖，倦怠乏力，咳吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔腻，脉滑。•选方：瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加减。•药物组成：全瓜蒌30g，薤白10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，白术15g，地龙10g，丹参15g。•中成药：降脂舒心胶囊•首倡化痰法治疗冠心病的是国医大师邓铁涛教授。邓教授多年临床实践体会，化痰法治疗冠心病效果显著。冠心病是吃出来的疾病，过食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失司，水湿内生，聚而成痰，痰浊阻塞，阻滞气机，或随血液运行于经络之中，直接阻滞经络，导致脉络不通。化痰法可祛除瘀塞，疏通气机，恢复血脉运行通畅。痰为阴邪，非阳无以化。•邓教授临证时，只要患者舌苔白，脉滑，不管是心绞痛，还是心肌梗死，均视为病痰饮者，一律使用陈皮、半夏等温热之属以化痰，均可收到良好疗效。4.养阴通络法•适用于气阴两虚证，主要表现为：心痛隐隐，时作时止，心悸气短，动则尤甚，倦怠乏力，声息低微，自汗，五心烦热，口干欲饮，舌红少苔，脉虚细。•选方：生脉散合炙甘草汤加减。•药物组成：太子参15g，麦冬15g，生地15g，五味子10g，炙甘草10g，桂枝10g，黄芪30g，酸枣仁30g，丹参15g，桂枝10g•中成药：生脉胶囊、洋参黄芪胶囊5.益气通络法•适用于气虚血瘀证，主要表现为：胸闷心痛，动则尤甚，乏力，面色紫暗，舌淡紫，脉涩细弱。•选方：补阳还五汤加减。•药物组成：黄芪30g，党参20g，川芎15g，当归尾15g，桃仁15g，红花10g，赤芍15g，地龙15g，山药15g，枳壳10g。•中成药：养心氏。冠心病的西医治疗•冠心病的定义：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称为缺血性心脏病。分型①隐匿型或无症状型冠心病型；•②心绞痛型；•③心肌梗死型；•④缺血性心肌病型；•⑤猝死型。【心肌梗塞临床表现】•〖一、梗塞先兆〗•多数病人于发病前数日可有前驱症状•原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。•突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重心律失常。•心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。〖二、症状〗A〖胸骨后疼痛〗•最突出的症状•（一）诱因•（二）部位•（三）性质•（四）持续时间及其缓解•少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。B〖休克〗•20％病人，数小时至1周内发生。•主要原因有：•1、心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；•2、剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；•3、因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。•C〖心律失常〗75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。•D〖心力衰竭〗梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。•E〖全身症状〗有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现。【体征】•低BP,HR增快,心尖部S1低钝,闻及病理性S3,S4;或出现奔马律.•心律失常,VT多见•心功能不全•心包磨擦音---反应性纤维性心包炎•心尖部粗糙SM----二尖瓣乳头肌功能不全•胸骨左下缘粗糙SM----室间穿孔•发热【实验室及其他检查】•〖一、心电图〗•（一）特征性改变•（二）动态性改变•（三）判断部位和范围（一）特征性改变•1．病理性Q波面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。•2．ST段抬高呈弓背向上型面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。•3．T波倒置面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。•4.心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。正常心电图（二）动态性改变•1．超急性期发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。•2．急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。•3．亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。•4．恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。（三）判断部位和范围•可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高侧壁病变。部位导联前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁后壁右室I+±II+III+avRavL+±⊙avF+V1++⊙V2+±+⊙V3±++V4+++V5±++V6++V7+V8+V9+V3R+V4R+（±）V5R+•〖二、超声心动图〗•可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤。•〖三、放射性核素检查〗•（一）静脉注射99m锝－焦磷酸盐可与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象，正常心肌不显象。•（二）静脉注射201铊，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌显象。〖四、血液检查〗•（一）血象•1-2天后白细胞可增至10－20×109／L中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，可持续1－3周。（二）血清酶•肌酸磷酸激酶（CPK）6－8小时开始升高，24小时高峰。2－3日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。•CPK同功酶CPK－MB更具有特异性敏感性。•谷草转氨酶（AST，GOT）6－12小时开始升高，20－48小时高峰，3－5日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差，•乳酸脱氢酶8－10小时开始上升，约持续8－14日方恢复正常。（三）心肌特异蛋白的测定•血肌红蛋白2－4小时开始上升，4小时高峰，较血清酶出现早，持续3－5日恢复正常。•心肌肌钙蛋白4--6小时开始上升，持续6－7日，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。AST、CK、CK-MB假阳性•肝脏疾病（通常ALTAST）、•心肌疾病、心肌炎、•骨骼肌创伤、•肺动脉栓塞、•休克、•糖尿病•甲低【及时诊断是正确治疗的基础】•诊断：典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常•因此，持续胸痛30’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG1-2＃不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。•只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。AMI的特殊表现•以心衰为首发表现－急性肺水肿•以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm•以心源性休克为首发表现－AVB伴BP、HR•以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓AMI的鉴别诊断•主动脉夹层动脉瘤－胸痛剧烈，无ECG变化•心绞痛－胸痛30’•急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII•气胸－CXR可鉴别•心包炎、心肌炎－ECG广泛ST上抬•急腹症－有腹部体征，ECG无变化AMI的治疗--急救处理•AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；•过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；•30天病死率从CCU前期的30％CCU期的15％再灌注时期的5％。一般治疗•①监测：•②卧床休息：•③建立静脉通道：•④镇痛：•⑤吸氧•⑥纠正水、电解质及酸碱平衡失调•⑦饮食和通便再灌注治疗（Reperfusiontherapy）•能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；•能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；•能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；•降低住院病死率，并改善长期预后；•是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；•主要包括溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入；•CABG（冠状动脉旁路搭桥术）：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。溶栓治疗优点：•国内已普及和推广；•方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；•基层医院也可开展；•再通率可达60-80％。缺点：•有禁忌症；•TIMIIII级（造影剂量充盈及清除的速度正常，冠脉充分灌