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胸腔积液学习目标•掌握胸腔积液的临床表现胸腔穿刺的护理措施•熟悉胸腔积液的治疗要点胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。胸液－胸膜腔内的少量液体正常：13～15ml润滑作用胸膜腔示意图胸水的循环机制－正常情况下•产生－－壁层毛细血管的滤过•排出－－壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）•脏层胸膜对胸水循环的作用较小胸水的循环机制－病理情况下•胸液的生成≤淋巴管最大引流量胸液排出靠淋巴管引流•胸液的生成≥淋巴管最大引流量胸液交换取决于：静水压和胶体渗透压之间的压力梯度壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压–5cmH2O胶体渗透压+5cmH2O静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O29–29=0cmH2O胸水形成的压力梯度胸腔积液的病因•胸膜毛细血管内静水压增高－－漏出液如充血性心衰，上腔静脉受阻•胸膜毛细血管内胶体渗透压下降－－漏出液如肝硬化低蛋白血症•胸膜渗透性增高－－渗出液如胸膜炎症•壁层胸膜淋巴回流障碍－－渗出液如肿瘤引起淋巴管阻塞•胸膜损伤－－血液、乳糜液、脓液如外伤引起血管、食管或胸导管破裂临床表现症状：取决于积液量和原发病•呼吸困难程度与积液量成正比•胸痛单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射•伴随症状：发热、咳嗽－－结核性胸膜炎消瘦－－胸部恶性肿瘤心功能不全－－充血性心衰表现肝区疼痛、发热－－肝脓肿★临床表现体征少量积液胸膜摩擦音或无明显体征中～大量积液•视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧•触：语颤减弱或消失•叩：积液区叩诊为浊音或实音•听：积液区呼吸音减弱或消失★鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症/肿瘤/理化刺激外观淡黄，透明浑浊，血性/脓性/乳糜性凝固不自凝能自凝细胞计数500×106/L500×106/L细胞组成淋巴/间皮细胞中性粒/淋巴细胞PH7.6左右7.6糖含量＝血糖血糖蛋白含量30g/L30g/L胸液蛋白/血清蛋白0.50.5鉴别渗出液与漏出液实验室和其他检查•X线检查－－发现积液•超声检查－－积液定量、定位，协助胸穿•胸水检查－－确定积液性质•胸膜活检－－进一步明确病因•支气管镜检－－明确病因病因结核性胸膜炎（最常见病因）类肺炎胸腔积液、脓胸恶性胸腔积液主要表现青壮年多见有结核中毒症状PPD试验强阳性抗结核药物治疗有效感染表现有高热、寒战、胸痛等恶性肿瘤局部或全身表现如消瘦、胸痛积液特点渗出液、淋巴细胞为主蛋白含量高，易粘连渗出液外观浑浊培养见细菌生长多为血性液积液生成多生成速度快治疗1.抗结核药物2.大量积液＋糖皮质激素3.胸腔抽液首次排液≤700ml以后每次≤1000ml大量积液抽液2~3次/w1.抗感染选敏感抗生素2.促使肺复张穿刺抽液＋药物灌洗3.对症支持1.治疗原发肿瘤2.积液严重时间断抽液，注入化疗药物或免疫调节剂3.对症支持常见胸腔积液的治疗常见护理问题•气体交换受损与大量胸腔积液压迫有关•体温过高与细菌感染或肿瘤坏死有关•营养失调:低于机体需要量与疾病消耗有关•疼痛:胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺有关★护理措施评估•生命体征重点评估呼吸观察缺氧的程度（体位、面色、血气分析等）•胸痛及相关因素如表情，加重或缓解疼痛的因素•心理状态★护理措施措施•帮助患者取半卧位或患侧卧位•氧疗－－观察疗效和不良反应•协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量同时注意观察胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）★护理措施措施•胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况•鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食•避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂•做好心理护理，消除紧张状态。★健康指导•向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式，强调配合治疗，定期复查的重要性•指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能恢复•合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力胸腔穿刺护理胸腔穿刺术适应症：不明胸腔积液者，协助诊断大量积液积气者，排气排液缓解症状注入药物或灌洗治疗禁忌症：有出血倾向的者对麻醉药物过敏的者胸腔穿刺部位有炎症溃疡躁狂或精神病不能配合病情危重不能耐受胸腔穿刺的胸腔穿刺术物品准备胸腔穿刺包2%利多卡因2%碘酊，75%酒精棉签，胶布胸腔穿刺术术前准备：1.向患者解释操作目的，术中配合2.术前用药3.协助取适宜体位4.穿刺点定位胸腔穿刺点定位目的部位排气患侧锁骨中线2肋间或腋前线4-5肋间排液患侧腋中线6-7肋间或肩胛线7-9肋间排脓脓液积聚的最低位胸腔穿刺术术后护理1.协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项2.密切观察病人反应，如有异常通知医生3.做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检4.观察穿刺部位有无渗血渗液★