胸腔穿刺术

概念概念胸腔穿刺术是针对胸膜腔内积液或积气患者实施的胸腔穿刺术是针对胸膜腔内积液或积气患者实施的手术，它包括诊断性和治疗性胸腔穿刺术两种手术，它包括诊断性和治疗性胸腔穿刺术两种。。其操作目的是：其操作目的是：1.1.明确胸水性质或积气压力，有助于诊断；明确胸水性质或积气压力，有助于诊断；2.2.排除胸腔积液或积气，以缓解压迫症状；排除胸腔积液或积气，以缓解压迫症状；3.3.胸腔内注入药物，辅助治疗。胸腔内注入药物，辅助治疗。判断判断（一）判断胸腔积液（一）判断胸腔积液11．大多具有呼吸困难、胸痛；气管偏向健侧、可触．大多具有呼吸困难、胸痛；气管偏向健侧、可触及胸膜摩擦感或闻及胸膜摩擦音、患侧胸廓饱满、及胸膜摩擦感或闻及胸膜摩擦音、患侧胸廓饱满、局部叩诊呈浊音或实音、呼吸音降低或消失等临局部叩诊呈浊音或实音、呼吸音降低或消失等临床表现；床表现；22．．BB超、超、XX线胸片、线胸片、CTCT等检查可确定有无胸腔积液。等检查可确定有无胸腔积液。（二）判断气胸（二）判断气胸11．有突发的呼吸困难、胸痛；气管偏向健侧、呼．有突发的呼吸困难、胸痛；气管偏向健侧、呼吸运动与触觉语颤减弱、患侧胸廓饱满或隆起、吸运动与触觉语颤减弱、患侧胸廓饱满或隆起、局部叩诊呈过清音或鼓音、呼吸音降低或消失等局部叩诊呈过清音或鼓音、呼吸音降低或消失等临床表现；临床表现；22．．XX线胸片、线胸片、CTCT等检查可确定有无气胸。等检查可确定有无气胸。（三）诊断性胸腔穿刺术（三）诊断性胸腔穿刺术一般根据症状、体征及影像学征象，胸腔积液或气一般根据症状、体征及影像学征象，胸腔积液或气胸的诊断通常并不困难。但如果在事发现场出现胸的诊断通常并不困难。但如果在事发现场出现严重呼吸困难、胸闷、烦躁不安、发绀、冷汗、严重呼吸困难、胸闷、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、甚至发生意识不清、血压下降等危急状脉速、甚至发生意识不清、血压下降等危急状况，无法搬动作相关设备检查时，应当场紧急实况，无法搬动作相关设备检查时，应当场紧急实施诊断性胸腔穿刺术。在患侧胸部体征最明显处施诊断性胸腔穿刺术。在患侧胸部体征最明显处进行穿刺，如抽出液体或气体，可证实判断。进行穿刺，如抽出液体或气体，可证实判断。操作操作��胸腔穿刺术的具体操作主要包括术前准备、胸腔穿刺术的具体操作主要包括术前准备、穿刺步骤和现场急救三个环节穿刺步骤和现场急救三个环节。。（一）术前准备（一）术前准备��术前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神术前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，必要时可予镇静止痛；准备好穿刺所需紧张者，必要时可予镇静止痛；准备好穿刺所需物品（胸腔穿刺包或带乳胶管胸腔穿刺针、小镊物品（胸腔穿刺包或带乳胶管胸腔穿刺针、小镊子、血管钳、纱布、孔巾、无菌手套、胶布、弯子、血管钳、纱布、孔巾、无菌手套、胶布、弯盘、盛器、无菌试管、棉签、盘、盛器、无菌试管、棉签、0.5%0.5%碘伏（或碘伏（或22％％碘酊、碘酊、7575％酒精）、％酒精）、5ml5ml和和50ml50ml注射器、注射器、22％利多％利多卡因、卡因、0.1%0.1%肾上腺素等）。肾上腺素等）。（二）穿刺步骤（二）穿刺步骤1.1.胸腔积液患者取坐位面向椅背，双腿骑跨坐在椅胸腔积液患者取坐位面向椅背，双腿骑跨坐在椅面上，两前臂靠置于椅背，前额伏于前臂上。不面上，两前臂靠置于椅背，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。。气胸患者取直坐位在靠背坐椅上，臂自然伸展，气胸患者取直坐位在靠背坐椅上，臂自然伸展，双手扶在椅面上，严重者亦可取平卧或半卧位。双手扶在椅面上，严重者亦可取平卧或半卧位。2.2.胸腔积液患者应选择胸部叩诊实音最明显部位胸腔积液患者应选择胸部叩诊实音最明显部位①①一般选择肩胛线或腋后线第一般选择肩胛线或腋后线第77～～88肋间，必要时也肋间，必要时也可选腋中线第可选腋中线第66～～77肋间或腋前线第肋间或腋前线第55肋间。肋间。②②气气胸患者常选患侧胸部锁骨中线第胸患者常选患侧胸部锁骨中线第22肋间，局限性气肋间，局限性气胸应选相应的穿刺部位。胸应选相应的穿刺部位。③③有条件可在穿刺前结有条件可在穿刺前结合合BB超或超或XX线检查定位。线检查定位。3.3.常规消毒皮肤，术者戴口罩、帽子及无菌常规消毒皮肤，术者戴口罩、帽子及无菌手套，覆盖消毒洞巾。手套，覆盖消毒洞巾。4.4.用用2%2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点垂利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点垂直进针，自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润直进针，自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。麻醉。5.5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹闭（暂时关闭通道），然后再将针后的胶皮管用血管钳夹闭（暂时关闭通道），然后再将穿刺针在麻醉处缓缓刺人。穿透壁层胸膜时，可感到针尖穿刺针在麻醉处缓缓刺人。穿透壁层胸膜时，可感到针尖抵抗突然消失，此时接上注射器，松开夹闭钳（恢复开放抵抗突然消失，此时接上注射器，松开夹闭钳（恢复开放通道），抽吸胸腔内积液或积气，抽满后再次夹闭胶管，通道），抽吸胸腔内积液或积气，抽满后再次夹闭胶管，取下注射器，将胸水推入容器中（或排出气体），再按上取下注射器，将胸水推入容器中（或排出气体），再按上述步骤反复抽吸。记录抽出胸水或积气的容量，并将胸水述步骤反复抽吸。记录抽出胸水或积气的容量，并将胸水送检。助手用血管钳协助固定穿刺针，并随时配合钳夹关送检。助手用血管钳协助固定穿刺针，并随时配合钳夹关闭乳胶管，以防针刺入过深损伤肺组织或空气漏入胸腔。闭乳胶管，以防针刺入过深损伤肺组织或空气漏入胸腔。也可使用穿刺针，注射器，三通器和引流袋组合成闭也可使用穿刺针，注射器，三通器和引流袋组合成闭合式胸腔穿刺器，按图示方法穿刺抽放胸腔积液。合式胸腔穿刺器，按图示方法穿刺抽放胸腔积液。6.6.术毕快速拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压术毕快速拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定后嘱患者迫穿刺部位数分钟，用胶布固定后嘱患者静卧休息。静卧休息。（三）现场急救（三）现场急救��如遇大量胸腔积液或张力性气胸造成呼吸、循环如遇大量胸腔积液或张力性气胸造成呼吸、循环功能障碍等危急情况，为抢救患者生命，应立即功能障碍等危急情况，为抢救患者生命，应立即现场实施胸腔穿刺抽液或排气以迅速解除胸腔内现场实施胸腔穿刺抽液或排气以迅速解除胸腔内正压避免发生严重并发症。如无其它抽液、抽气正压避免发生严重并发症。如无其它抽液、抽气设备时，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时设备时，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压目的；亦可用粗注射针头，在其尾部扎上剪减压目的；亦可用粗注射针头，在其尾部扎上剪有小孔口的橡皮指套、柔软塑料袋、气球或避孕有小孔口的橡皮指套、柔软塑料袋、气球或避孕套等，插人胸腔做临时排气的现场紧急处置，为套等，插人胸腔做临时排气的现场紧急处置，为此后再进一步全面救治赢得宝贵时间。此后再进一步全面救治赢得宝贵时间。注意事项注意事项1.1.知情同意知情同意施行现场紧急胸腔穿刺术存在一施行现场紧急胸腔穿刺术存在一定风险，必须根据患者病情做出综合判定风险，必须根据患者病情做出综合判断，认真权衡利弊，向患者和家属作好解断，认真权衡利弊，向患者和家属作好解释，取得家属的信任和理解，并签署胸腔释，取得家属的信任和理解，并签署胸腔穿刺知情同意书，如无家属在现场应做好穿刺知情同意书，如无家属在现场应做好相关记录。相关记录。2.2.操作安全操作安全穿刺进针时必须沿肋骨上缘垂直穿刺进针时必须沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤动脉和神经。避免在第进针，以免损伤动脉和神经。避免在第99肋肋间以下穿刺，以防止穿透隔肌损伤腹腔脏间以下穿刺，以防止穿透隔肌损伤腹腔脏器。器。3.3.患者反应患者反应操作中应密切观察患者的反应，操作中应密切观察患者的反应，倘若有头晕、面色苍白、冷汗、心悸、昏倘若有头晕、面色苍白、冷汗、心悸、昏厥和脉细等胸膜过敏反应；或出现连续性厥和脉细等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短等现象时，应立即停止抽液或咳嗽、气短等现象时，应立即停止抽液或抽气，使患者平卧，必要时皮下注射抽气，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.30.3～～0.5m10.5m1，并密切观察病情变，并密切观察病情变化或进行其他对症处理。化或进行其他对症处理。4.4.抽取原则抽取原则抽液与抽气不宜过多、过快：诊抽液与抽气不宜过多、过快：诊断性抽液断性抽液5050～～100m1100m1即可；减压抽液，首即可；减压抽液，首次不超过次不超过600m1600m1，以后每次不超过，以后每次不超过1000m11000m1；诊断性抽气可进行胸腔测压，以；诊断性抽气可进行胸腔测压，以辨别气胸类型，减压抽气一次不宜超过辨别气胸类型，减压抽气一次不宜超过1000m11000m1；如抽出液为脓性胸水，则每次应；如抽出液为脓性胸水，则每次应当尽量抽尽。当尽量抽尽。5.5.化验检查化验检查应观察抽出液体性状、气味，根应观察抽出液体性状、气味，根据病情作必要的常规生化检查、细菌培养据病情作必要的常规生化检查、细菌培养和细胞学检查等。和细胞学检查等。详情可参阅本书相关章节详情可参阅本书相关章节