搜索
特殊人群的临床用药2012-6-1特殊人群的用药妊娠期用药哺乳期用药小儿用药老年人用药妊娠期用药妊娠期用药妊娠期药动力学特点妊娠期临床用药FDA对妊娠期用药的分类妊娠期用药的基本原则妊娠期药物治疗药物在孕妇体内的吸收分布代谢排泄均有不同程度的改变。一、妊娠期药动力学特点一、妊娠期药动学特点-妊娠母体1、药物吸收：孕激素↑\呕吐→胃酸↓、胃肠蠕动↓→多数药物吸收延缓、难溶性药物生物利用度↑（如地高辛）肺通气量和有效血量↑→吸入给药吸收↑2、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量↑、而血浆蛋白浓度↓→药物分布容积↑3、药物代谢：孕激素↑→肝脏CYP活性↑4、药物排泄：肾血流量↑、肾小球滤过率↑→药物及其代谢产物排泄↑一、妊娠期药动学特点-胎儿1、药物吸收胎儿体内药物来源：①胎盘转运(大部分)；②胎儿吞饮羊水经胃肠吸收(少量)；③胎儿皮肤吸收2、药物分布：肝脏体积大、血流量多→肝脏药物分布多；脑血流量多、BBB不健全→CNS药物含量↑胎儿血浆蛋白少→游离型药物浓度↑3、药物消除：肝、肾发育不完善，对药物消除能力差；胎儿药物消除主要方式:经胎盘将药物/代谢产物返运回母体但药物经代谢后脂溶性↓,经胎盘返运回母体速度↓,易在胎儿体内蓄积二、妊娠期临床用药（一）药物对妊娠期母体的影响取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等。静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产后出血；孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可能引起早产或流产。二、妊娠期临床用药（二）药物对胚胎和胎儿的不良影响*1、胚胎死亡:妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡\流产，如抗肿瘤药。2、畸形:妊娠3周至3个月内，细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。沙度利胺、性激素、叶酸拮抗剂、烷化剂、抗癫痫药、抗凝药、乙醇等易导致胎儿畸形。（二）药物对胚胎和胎儿的不良影响*3、出血、溶血:妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。4、神经系统损害:中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。（二）药物对胚胎或胎儿的不良影响*5、其他不良影响氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；喹诺酮类可引起骨损伤、骨骼发育障碍氯丙嗪引起婴儿视网膜病变；抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功能或死胎；大量VitD导致新生儿血钙过高、智力障碍；分娩前应用氯霉素引起灰婴综合征。着床前期：虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产。器官发生期：在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。胎儿形成期：12周至足月，器官形成已大致完成，药物致畸的敏感性降低；但生殖系统与神经系统可因有害药物致畸。用药与致畸的关系用药与致畸的关系由于孕期不同阶段的胚胎特点不同，药物致畸作用的影响亦不同。神经组织15－25天心脏20－40天易受药物影响肢体24－46天海豹样畸形（三）妊娠期用药的临床评价*FDA根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五类。A类、B类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于C类。（三）FDA对妊娠期用药的分类A类有足够的临床试验证据表明对胎儿无不良影响的药物，是最安全的一类药物。B类对人类无危害证据。动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。C类对动物和人均未进行充分研究，或动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。D类对人类胚胎有一定的危害，但治疗的收益＞潜在的危险。X类已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。（四）妊娠期用药的基本原则*1、有明确的用药指征；2、应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚未确定不良反应的新药；3、小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药；4、用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避免用药；5、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药；6、若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。（五）妊娠期慎用的治疗药物1、抗菌药物*◆可以安全使用：A类或B类青霉素类，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素◆慎用：C类庆大霉素◆禁用：D类氨基糖苷类四环素类（妊娠中、晚期）磺胺药，甲氧苄啶，甲硝唑X类喹诺酮类（五）妊娠期慎用的治疗药物2、抗病毒药*慎用：C类阿昔洛韦，齐多夫定禁用：D类金刚烷胺，利巴韦林3、抗真菌药*B类：克霉唑（局部）咪康唑（局部）两性霉素BC类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素（五）妊娠期慎用的治疗药物4、抗高血压药B类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐定)，硝苯地平C类：α阻断药，β阻断药，血管扩张剂，钙拮抗剂(硝苯地平除外),利尿药，ACEI（C或D类）*D类：ACEI（孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿肾功不全）（五）妊娠期慎用的治疗药物5、抗心律失常药和强心苷B类：利多卡因C类：地高辛,奎尼丁,普鲁卡因胺,维拉帕米*D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕3个月内禁用）（五）妊娠期慎用的治疗药物6、抗凝血药和溶栓药C类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）*D或X类：香豆素类（孕早期使用致末端发育不全；中晚期使用致CNS缺陷如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等）7、镇痛药C类：阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前1h内应用较安全，3h内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。8、麻醉药C类，分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短时间接触。（五）妊娠期慎用的治疗药物9、解热镇痛药C类：NSAIDs（妊娠早、中期）*D类：NSAIDs（妊娠后3个月，大剂量阿司匹林致新生儿颅内出血）10、抗癫痫药C类：卡马西平*D类：苯妥英钠等其他11、镇静催眠药*D类：苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）（五）妊娠期慎用的治疗药物12、抗组胺药B类或C类：大多数抗组胺药孕3个月内禁用（如氯雷他定）*X类：溴苯那敏（孕早期使用胎儿畸形发生率约7%）13、止吐药*B类：美克洛嗪，塞克洛嗪C类：氯丙嗪，异丙嗪（五）妊娠期慎用的治疗药物14、抗甲状腺药*X类：硫脲类15、性激素类*X类：雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌）16、降血糖药*B类：胰岛素*X类：磺酰脲类、双胍类哺乳期用药二、哺乳期用药●几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。二、哺乳期用药一般来说，母乳中药物浓度并不高，故大部分不致于对乳儿产生不良作用。但是，乳儿的肝、肾功发育不全，消除药物能力相对较差，因此尽管母乳中药物浓度不高，由于婴儿每天吸吮乳汁量较大(800-1000ml)，有些药物特别是易被胃肠道吸收的药物，仍有可能对乳儿造成不良影响。一、哺乳期禁用的药物1、抗菌药物*氨基糖苷类，四环素类，氯霉素,喹诺酮类磺胺类药，克林霉素，异烟肼,甲硝唑2、抗肿瘤药烷化剂，抗代谢药等3、中枢神经系统药物碳酸锂，吗啡，氯丙嗪一、哺乳期禁用或慎用的药物*4、内分泌系统药物雌激素及口服避孕药，抗甲状腺药，甲苯磺丁脲5、其他麦角生物碱类、H2受体阻断剂、普萘洛尔二、哺乳期用药原则*1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。新生儿及儿童用药三、新生儿及儿童用药小儿发育分为新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、少年期6个阶段。小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著差异，表现为量的差异、甚至质的差异，且不同年龄组小儿之间也有一定差异。（一）、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体组成特点（1）体液比例相对较高新生儿约70%（成人为60%），水溶性药物分布容积↑、血药浓度↓、排除较慢。（2）脂肪含量较少新生儿、早产儿脂肪少，脂溶性药物分布容积↓，血中游离药浓度↑而易中毒。（一）、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体组成特点（3）体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，新生儿婴幼儿局部给药透皮吸收快而多,易引起吸收中毒。（4）新生儿血浆蛋白浓度低、结合力差、且许多内源性物质（如胆红素、激素、游离脂肪酸）竞争血浆蛋白→血中游离药浓度↑；与血浆蛋白结合率高的药物竞争置换胆红素→黄疸、核黄疸（如VitK、阿司匹林等）。（一）、小儿生理特点及其对用药的影响2、小儿水盐代谢•（1）小儿调节水盐代谢功能较差，对调节水盐代谢的药物特别敏感。•（2）小儿钙盐代谢旺盛，极易受药物影响，如苯妥英钠、皮质激素、四环素等。（一）、小儿生理特点及其对用药的影响3、小儿内分泌与营养利用小儿的正常发育依赖于内分泌的协调和营养的充分利用，许多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而影响生长发育，如人参、蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，导致早熟。小儿久用影响营养物质吸收利用的药物可影响生长发育。（一）、小儿生理特点及其对用药的影响4、小儿神经系统新生儿CNS发育不健全、BBB通透性高，许多药物易透过BBB影响CNS功能。如吗啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注氨茶碱易引起小儿惊厥；氯丙嗪、异丙嗪易导致小儿昏睡；久用苯巴比妥影响智力发育；皮质激素、四环素、VitA等可引起脑脊液压力↑甚至脑水肿。（一）、小儿生理特点及其对用药的影响5、小儿胃肠道新生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，口服药物难以溶解。新生儿胆汁分泌少→脂溶性药物吸收较差新生儿胃肠蠕动慢，口服药物吸收不稳定，个体差异大。（一）、小儿生理特点及其对用药的影响6、小儿肝脏新生儿肝功能尚未完善、肝药酶发育不足（约6个月达成人水平），对药物清除率低，易蓄积中毒。如葡萄糖醛酸结合酶不足，导致氯霉素中毒、SN引起黄疸核黄疸。产前给母体或给新生儿应用苯巴比妥诱导肝药酶，可加速胆红素代谢，防治新生儿黄疸核黄疸。（一）、小儿生理特点及其对用药的影响7、小儿肾脏肾小球滤过率和肾小管分泌功能发育不全，对药物排泄能力较差；尿液pH值较低，弱酸性药物排泄较慢。小儿对药物清除能力低，用药时应减少剂量、延长给药间隔。（二）、小儿应慎用的治疗药物*1、抗菌药物氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素。2、抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠应用较少，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性。3、糖皮质激素长期应用皮质激素最严重的副作用是发育迟缓，故临床用量应尽可能小。4、铁剂小儿对铁盐耐受性差，婴幼儿口服1g即可发生严重中毒（成人耐受50g）。5、中枢神经系统药中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛；中枢抑制药合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉药品。（三）、小儿用药剂量计算法1、按年龄计算小儿用药剂量计算法2、按小儿体重计算小儿剂量(每日或每次)=药量/(kg·次)(或日)×体重(kg)3、按小儿体重和成人剂量计算*小儿剂量=成人剂量×小儿体重(kg)/成人体重(60kg)4、按小儿体表面积和成人剂量计算小儿剂量=成人剂量×小儿体表面积（m2）/1.7四、小儿用药注意事项*1、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。2、严格掌握剂量，注意给药间隔：所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。3、根据小儿特点，选则恰当途径：能吃奶时，