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《医院手术部（室）管理规范》自2010年1月1日起施行手术室《洁净手术部建筑技术规范》GB50333—2013医院手术部（室）管理规范医院手术部（室）管理规范Title基本条件总则医院感染预防与控制附则手术安全管理质量管理总则本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。基本条件医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。n手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。n医院应当设立急诊手术患者绿色通道。基本条件l手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。l手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。基本条件基本条件手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。p手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。p手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。基本条件基本条件手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。基本条件u手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。u根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。基本条件洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。基本条件手术安全管理1手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。2手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。3手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。手术安全管理手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。l手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。l手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。手术安全管理手术安全管理手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。手术安全管理手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。医院感染预防与控制手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。医院感染预防与控制n手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。n手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。医院感染预防与控制u手术部（室）应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。u手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。u实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。医院感染预防与控制u手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。医院感染预防与控制p医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。p手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。p手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。质量管理Ø医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实施考核。Ø医院应当建立手术部（室）质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理。质量管理各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手术部（室）工作的检查与指导，促进手术部（室）工作质量的持续改进和提高。洁净手术部管理洁净手术部的管理洁净手术部空气净化设备日常管理洁净手术部管理基本要求监测工作环境卫生学控制指标和检测方法质量评价空气净化系统基本要求洁净手术部管理基本要求◆医护人员应严格执行卫生通过，并应严格执行无菌技术操作规程。医护人员应在非洁净区换鞋、更衣后，进入洁净区，医护人员应在手卫生后进入手术室，术前穿手术衣和戴手套，术毕应原路退出手术部。◆洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。洁净手术部管理基本要求洁净手术室温度应在21℃～25℃；相对湿度为30%～60%；噪声为≤51dB(A)；手术室照明的最低照度为≥350；相互连通的不同洁净度级别的洁净用房之间，洁净度高的用房应对洁净度低的用房保持相对正压。最小静压差应大于或等于5Pa，最大静压差应小于20Pa,洁净区对与其相通的非洁净区应保持正压，最小静压差应大于等于5Pa。洁净手术部管理基本要求n洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启；n洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后10分钟，Ⅱ～Ⅲ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，,Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；洁净手术部管理基本要求n洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；n消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。洁净手术室空气净化设备日常管理n对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁，若有污染时应随时清洁；n对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，每周彻底清洁，若有污染应随时清洁，对滤料层应按照有关规定定期更换洁净手术部空气净化设备日常管理n热交换器机组散热器应当每周进行高压自来水喷射冲洗，并保持清洁干燥；n对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当每周进行清洗去除污垢，并保持干燥清洁；n对挡水板应当每周进行清洗，保持干燥；n对凝结水的排水点应当每天检查，并每周进行清洁。洁净手术部空气净化系统基本要求n热交换器机组散热器应当每周进行高压自来水喷射冲洗，并保持清洁干燥；n对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当每周进行清洗去除污垢，并保持干燥清洁；n对挡水板应当每周进行清洗，保持干燥；n对凝结水的排水点应当每天检查，并每周进行清洁。洁净手术部空气净化系统基本要求nⅠ～Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ～Ⅱ级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制；Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净；洁净手术部空气净化系统基本要求n严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备；n空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露；n排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置洁净手术部环境卫生学控制指标n静态含尘浓度和沉降菌浓度以综合性能评定的测定数据或年检数据为准n消毒后的染菌密度以每次消毒后的检测数据为准。洁净手术部的质量评价n洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；n年检不合格的洁净手术部停止使用。洁净手术部监测工作n每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；n每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；洁净手术部监测工作n每半年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；n每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。洁净手术部维护与保养要求n空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。n新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1月～2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。洁净手术部维护与保养要求n末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。n排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。洁净手术部维护与保养要求n定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。n设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。