活动性肺结核的CT诊断

活动性肺结核的CT诊断•我国是世界上结核病负担最重的22个国家之一,肺结核在我国的流行趋势也不令人乐观。影像诊断在肺结核的诊断与鉴别诊断中具有重要价值。另一方面，通过胸片尤其是CT、HRCT影像对肺结核病灶的详细分析，确定其是否具有活动性，为临床治疗提供科学依据，同样也是肺结核CT影像诊断中的重要任务之一。•患者如果患有活动性肺结核则说明其为新涂阴、新涂阳和复治涂阳患者。活动性肺结核为痰涂片阳性，病灶为活动期，能够排出结核分枝杆菌、通常会有斑片状阴影或者结核空洞出现在胸片上，如果患者的病灶属于播散病灶，那么患者的结核分枝杆菌具有非常迅速的繁殖速度，其毒性非常强烈。痰培养阴性者和复查痰涂片患者如果经过4个月的住院治疗后，胸片呈现纤维化、硬结或者钙化等现象则说明该患者的活动性肺结核得到有效控制．已经不再具备传染性和临床症状。肺结核不但能够给患者身体造成严重损害，还具有很强的传染性，也会给其他与患者接触的人群带来不良影响，为了降低其危害和影响。我国将结核病的预防和治疗作为重要研究项目。•起因：怎样从CT上判断结核是否具有活动性（包含传染性），而非陈旧性？•痰涂片阳性——有传染性——进展期浸润型、慢纤洞型•活动性•痰涂片阴性——无传染性，但结核菌生长繁殖——好转期，需要通过影像去判断••临床初步治愈（稳定期）：病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性6个月；如果有空非活动性洞，但痰菌连续阴性1年以上。•临床治愈：稳定期病人观察2年，病变仍无活动，痰菌持续阴性。仍有空洞，观察3年•陈旧性：纤维条索、钙化•结核球为干酪样坏死由纤维灶包裹，结核球内也可含菌•关于肺TB---延伸，陈旧TB可继发周围型肺癌、瘢痕癌影像学在结核病中的作用自1895年Roenten发现X线后，肺结核的分类是以X线所见结合病理改变进行的。•1993年WHO的疾病分类中提出呼吸道结核病要经细菌学和组织学证实。•我国于1998年修改、制定的中国结核病分类法也以痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标。•但目前肺结核患者中的菌阳率仅20%-55%，在我国600万活动性肺结核患者中，菌阳者仅200万。•目前菌阴者中的绝大部分是根据临床和影像学表现而诊断为肺结核的。•即使菌阳，没有影像学检查时也还是不能对病人作出肺结核的分型，从而难以制定正确的治疗方案。•用细菌学来对肺结核病定性（确定有无传染），而以影像学来定型，来决定是否需要治疗和治疗方案。CT在肺结核诊断中的应用：①可以从肺小叶水平上发现和诊断肺结核的早期病变，如小叶中心结核结节、小于1.0cm的腺泡结节和小叶间隔等；②避免了胸片上的影像重叠，有利于发现心后、肺门旁、心膈角等胸部隐蔽区的病变；③可清楚显示胸片上不易发现的不同时期各型肺结核的病变特点，如磨玻璃影、小空洞、少量积液等；④可显示比胸片更早的血行播散性粟粒结节影像；⑤增强CT扫描可明确区别结核瘤的活动性和非活动性；⑥更准确地显示肺门及纵隔淋巴结肿大及其强化状况，对确定原发性肺结核有利；⑦显示包裹性脓胸的脓腔及增厚胸膜的状况；⑧更清楚的显示结核性支气管狭窄或扩张，⑨可用于评价肺结核损毁肺的功能状况；⑩有助于胸部疾病的CT定位穿刺活体组织检查及定位引流等介入性诊疗技术的应用。肺结核属于呼吸系统常见疾病，针对活动性及非活动性肺结核的治疗方式不尽相同。结核分枝杆菌到达患者肺部时，当患者免疫力低下时，可向支气管播散的活动性肺结核发展；而患者免疫力正常时，可向增殖的非活动性肺结核发展，故而其CT影像表现呈现多形性。由于传统胸部X线摄片的局限性，故而胸部螺旋CT已经成为了肺结核的常规诊断方式，其中一些CT征象已经成为了活动性/非活动性肺结核的判定标准。肺结核的基本CT表现1、肺结核活动性CT征象活动性肺结核的主要影像特点即为亚段以上实变、小叶中心结节、小叶样实变、空洞征、树芽征、磨玻璃影，CT在判断复发肺结核和新发肺结核方面具有较为显著的效果。肺结核征象中，小叶中心结节影最为常见，可经支气管播散，呈节段性分布，是极具特征性的活动性肺结核CT征象；根据相关报道，复发患者与新发患者都具有较高的检出率，分别为70％和80％；树芽征是早期结核菌经支气管播散的CT征象，可用来评估肺结核的活动性。树芽征的检出率为70％。磨玻璃影多结核炎症早期，或病情恶化时出现，属渗出性病变，CT可见血管影，分布斑片状影，多在病灶周围分布，不属特异性CT征象。磨玻璃国内复发患者检出率为90％，新发患者检出率为85％。空洞内含大量肉芽组织和坏死组织，为常见活动性肺结核征象。2、肺结核非活动性CT征象钙化、肺气肿、支气管扩张、纤维条索影为非活动性肺结核CT征象。肺结核的基本CT表现肺结核的基本CT表现•1、小叶中心结节•边缘清楚的致密结节，2-3mm，位于小叶中心，距胸膜或小叶间隔至少2mm。•代表在终末和呼吸细支气管内或周围的干酪样物质，经支气管播散到肺。•95-97%活动性肺结核在HRCT上有经支气管的播散。HRCT上病灶直径在3mm以下的小结节定义为微结节，直径4-10mm的定义为结节。小叶中心结节是细支气管及其周围炎进展后形成的肺泡结节。小叶中心结节在活动性肺结核HRCT上出现率最高（92％～95％）；研究认为结节为活动性结核的HRCT征象，在痰菌阳性和阴性结核患者间差异无统计学意义，但是结核结节的大小与痰菌阳性程度间呈正相关。在最近的一项痰菌阳性活动性结核的HRCT研究中，发现小叶中心结节具有独立的阴性预测值价值。若结节周围由模糊变光滑，同时肺内可见支气管扩张及腺泡结节，提示结核处于非活动期，但是若同时可见实变及空洞影，则提示结核处于活动期。HRCT上若出现结节和微小结节伴有胸膜轻度规则增厚和胸腔积液，也提示活动性结核的可能。抗结核治疗后，结节和树芽征一般在12个月后消失，代之纤维条索影。肺结核的基本CT表现肺结核的基本CT表现•2、腺泡结节•边缘模糊结节，5-8mm，位于肺小叶内，为一个腺泡内的炎症性渗出，相当于一个腺泡的大小。•许多小叶中心结节融合时就成为腺泡结节。•多个腺泡结节融合可成为实变影。•也是重要的活动性肺结核的征象。•在治疗后腺泡结节可转变为小叶中心结节。细支气管周围结节（箭头）和较大的腺泡结节（箭）腺泡结节（箭头）和小叶实变（箭）腺泡结节小叶性实变肺结核的基本CT表现粟粒型结节结核灶或淋巴结结核坏死破入附近静脉，结核菌短期大量入血或长期少量反复入血，沉积于肺毛细血管或肺泡间质内，形成肉芽肿，可位于小叶中心、支气管血管束、小叶间隔及胸膜下等肺间质内形成粟粒性结节ＨＲＣＴ表现为弥漫分布的结节和微小结节影，小叶间隔增厚伴不规则结节，形成串珠状或网格状阴影，以及中轴纤维的增粗等。ＨＲＣＴ能准确显示粟粒病灶大小、分布、境界及融合情况，并且能明确粟粒结节与血管断面关系，发现胸膜结节等，这些表现胸片无法显示，而一般ＭＳＣＴ显示不清或可能漏诊。肺结核的基本CT表现急性粟粒性肺结核：分布均匀、大小均匀(1.5-2mm)、密度均匀的粟粒样病灶（三均匀）。亚急性或慢性肺结核：分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒病灶，上中肺野多。肺结核的基本CT表现急性粟粒性肺结核特点：分布均匀；大小均匀；密度均匀。病灶数量多而分布密集时肺野可呈毛玻璃样改变。肺结核的基本CT表现急性粟粒性肺结核特点：分布均匀；大小均匀；密度均匀。肺结核的基本CT表现•3，树芽征•为有几个芽或分支的线状结构。•线状结构为终末细支气管内的渗出，芽为呼吸细支气管或肺泡管内的渗出。•上述3种表现是活动性结核的重要表现，在非活动性结核中都未见到，它们在治疗后可缩小或完全吸收。•Lee认为只有当同时有支气管扩张、腺泡结节、小叶或段实变、空洞时，小叶中心结节和树芽征才能肯定诊断为活动性结核。肺结核的基本CT表现•树芽征•树芽征最初用于描述沿支气管播散的肺结核，表现为小叶中心结节和与之相连的数条线形分支，分布在胸膜下3-5mm肺野内，直径2-4mm。其在胸片和10mm层厚CT上一般难以辨识，在HRCT上显示清晰，是结核菌沿细支气管播散的早期征象，多数学者认为这一征象是病灶处于活动期的典型特征，但并非结核的特异征象，而Ｌｅｅ等认为“树芽征”是活动性肺结核的重要并且可靠的征象，见于87％的治疗前病例中，并于治疗结束时完全消失。在很多累及细支气管和小血管的病变中均可出现此征象，如非结核分支杆菌感染、细支气管炎、病毒感染、结缔组织病、细支气管肺泡癌和吸入性肺炎等。需综合病灶部位、临床资料和痰涂片等做出诊断。肺周围部直径2–4-mm，边缘清楚的小叶中心结节和相似口径的分支线影（树芽征），结核支气管播散树芽征肺结核的基本CT表现•4，实变：指段及段以上肺的实变，中心主要由干酪样坏死物及肉芽肿构成，周围则以渗出为主，纵膈窗上的软组织密度影面积不小于肺窗所见的50％．约1／3伴有空洞形成。结核性实变中空洞多为无壁多发，呈沿支气管走行的裂隙状、椭圆形，洞壁边缘呈多弧状．是结核性实变特征性的征象播散的病灶继续扩大时可形成段或叶的实变。密度均匀内部常有空气支气管征。实变常是空洞前的表现。在活动性病例中比非活动性病例中多见。HRCT显示气腔实变肺结核的基本CT表现•5，空洞•CT可较胸片多发现肺基底部、肺尖、纵膈旁和心后的空洞。•空洞可为薄壁或厚壁、光滑或不规则、含有液平、壁结节或霉菌球。•空洞在活动性病例中比非活动性病例中多。•在实变区内有3个以上空洞时，结核比其它病变更可能。•空洞愈合后的肺区较无空洞区有更多的纤维疤痕和支气管血管扭曲。肺结核的基本CT表现•空洞一般提示病灶内含菌量高、传染性高及沿支气管播散的风险大。当干酪坏死病变累及气管或支气管并与之相通，坏死液化物质排出形成空洞，ＨＲＣＴ上发现空洞是确定肺结核沿支气管播散的又一征象，一般以小空洞多见，直径０．５～２．０ｃｍ，小空洞可融合形成较大空洞，２０％～４５％的继发性结核可见此征象。初诊原发结核ＨＲＣＴ上小空洞检出率为６９．７％，高于继发结核，表明小空洞是初诊肺结核病变活动性的重要征象，然而在继发肺结核中其特异性减低。•ＨＲＣＴ可清晰显示空洞壁情况及引流支气管，空洞壁厚度与痰菌阳性程度成正比，厚壁空洞提示干酪样坏死早期，治疗后可消失形成纤维条索，演变为薄壁空洞。但是，因为中央型空洞比周围型空洞更易排除坏死物质，所以周围型空洞病例痰涂片可阴性。此外，空洞与主支气管的距离也是预测痰菌阳性程度的一个因素。•主要应与癌性空洞相鉴别，肺癌空洞一般厚壁偏心，洞壁不规则，纵隔常见肿大淋巴结，结合临床咯血、体重下降等症状和体征可作出诊断。62岁，男5cm空洞性肿块，壁不规则，周围有卫星灶右上叶也有病灶厚壁空洞，有壁结节和空洞性肺癌鉴别困难28岁时的胸片见左上空洞，7年后见空洞内出现结节。仰卧和俯卧位CT可见霉菌球随体位改变而移动。邻近有支扩。右上肺结核性空洞周围卫星灶右上肺结核性空洞周围卫星灶40岁，男，结核支气管播散两肺空洞，小叶中心结节（箭），树芽征（箭头）；实质带和不规则线影（弯箭），提示以前曾患过结核，现为再次感染向下层面小叶中心结节树芽征，（箭），腺泡结节（箭头），支气管扩张（弯箭）20岁，男支气管播散结核治疗前治疗后9个月实变，空洞，树芽征（箭）实变、树芽征消失，在肺气肿区内残留少许线影，大支气管内有粘液坎塞树芽征，腺泡结节，空洞。在疗程结束时病变大部已消失，空洞壁变薄右下叶背段大片实变，内有空洞。治疗后，空洞闭合，纤维索条、支扩形成（伍建林，等，2007）活动性肺结核实变，多发空洞，实变周围的磨玻璃影（箭头）肺结核的基本CT表现•6，支气管管壁增厚：双轨征或袖套征，管壁厚度大于同级支气管，管腔不规则狭窄，管壁粗糙。结核菌经支气管播散和结核性支气管炎向心性发展是引起支气管壁增厚的主要原因，结核的支气管播散，导致支气管管壁炎症和增厚，为活动性的表现。41岁，男右中叶内段支气管管壁向心性增厚，远端腔内有分泌物。支气管镜活检见坏死性肉芽肿性炎症，结核杆菌阳性肺结核的基本CT表现结核瘤结核瘤在肺结核中并不太多见，占继发性肺结核中的3-6%。它常以孤立性肺结节的表现出现在肺部CT上。但在我国，结核瘤是孤立性