儿童慢性咳嗽之感染后咳嗽

常州市第一人民医院王永清咳嗽是常见呼吸道症状，社区人群咳嗽流行率可高达12%，因咳嗽而就诊呼吸专科门诊占80%以上。来自欧美、亚洲逾10万例成人慢咳的临床表型高度相似。Munyard等监测发现，一名平均10岁的儿童，一天约有10-34次咳嗽，多在白天；遇呼吸道感染时咳嗽增多儿童咳嗽主要与呼吸道病毒感染有关，70~80%的儿童通常2周左右自行缓解。6-12岁儿童慢咳发生率5-10%基于社区父母完成的问卷，儿童孤立性咳嗽发生率12.8-15.5%，夜咳可达4.9-28.1%HayAD,FamPract,2003;20:696-705MunyardP,ArchDisChild,1996;74:531-4ShahnF,Lancet,1996;384:699-700FordAC,etal.Thorax,2006;61:975-9MoriceAH,etal.EurRespirJ,2014;44:1149-55☞气道咳嗽感受器分布在气管分支附近粘膜☞咳嗽感受器的感觉神经纤维位于咽喉至终末支气管的纤毛之间☞主要集中于喉、气管隆突、大气管分叉及支气管等处☞呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽感受器☞鼻、鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等处亦分布有咳嗽感受器ChungKF,Lancet,2008;371:1364-74（喉、气管、支气管、横隔、胸膜、食管、快反应适应牵张感受器、无髓鞘C纤维）咳嗽中枢传入神经纤维在脊髓整合，并传入位于延髓的咳嗽中枢肌肉效应器（咽肌、呼气肌、横隔、支气管平滑肌）传出神经*横隔&脊髓神经*喉返神经*支气管树迷走神经传入神经*同侧迷走神经*舌咽、横隔支气管粘膜下层腺体反射性保护清除痰液异物保持气道清洁保持气道通畅防止感染扩散心血管：心律失常，静脉破裂CNS：空气栓塞，晕厥，头痛消化：食道反流、食道穿孔呕吐、大便失禁肌肉骨骼：颈椎间盘膨出肋骨骨折呼吸：自发性气胸肺部感染扩散和出血泌尿：小便失禁其他：创口破裂，瘀斑、紫癜生活方式改变咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加传导神经兴奋性增高咳嗽中枢反应性增强大脑皮层的控制失衡（？）Slide9◦急性咳嗽：＜2周病因相对简单，多为上呼吸道病毒感染；2/3患者2周内痊愈◦亚急性咳嗽：≥2周，＜4周多为呼吸道感染后咳嗽/感冒后咳嗽，以MP、百日咳杆菌为主；部分病例为病毒合并细菌感染◦慢性咳嗽：≥4周病因较复杂，学龄前儿童最常见的原因为PBB（40%）、其次为感冒后咳嗽及感冒后再重复感冒，仅约10%为哮喘、UACS或GERD引起；儿童PAGE为常见RichardS,etal,“Thediagnosisandtreatmentofcough”,NEngJMed2000;343(23):1715-1721ChungKF,PharmacologyandTherapeuticsofCough,Springer,2009:10指咳嗽症状持续4周以上,经常规治疗效果不佳,且病因不明(相对)咳嗽是唯一/主要症状干咳为主,多无痰,或有粘液痰，少见脓痰无其他慢性呼吸道病史胸片正常/仅肺纹理增加近期无ACEI应用史急性呼吸道感染病程大多持续10-25天儿童呼吸道和神经系统要经历一系列解剖及生理的成熟过程，这一过程对咳嗽反射有影响儿童免疫系统经历发育和记忆的过程，所以感染是学龄前儿童咳嗽的压倒性病因儿童更易受环境因素的影响一项多中心研究提示：18%的慢咳儿童存在严重基础气道疾病（支扩、CF、吸入性肺疾病…）所以，在儿童，延迟咳嗽诊断和治疗可能会带来伤害，如PBB及气道异物，在湿咳时，定为4周更为合理；若按≥4周的定义，也仅20%的慢咳患儿的咳嗽可自行缓解；过度强调“wait&watch”，或许会推迟必要的干预KantarA,EarlyHumanDevelop,2013;89:s19-s24ChangAB,etal.ChestJ,2012;142:943-50Slide12急性咳嗽：◦感冒◦过敏性鼻炎亚急性咳嗽：◦感染后*◦细菌性鼻窦炎、哮喘等慢性咳嗽:◦UCAS(PNDS)◦哮喘◦NAEB◦GERDMelvinR,etal,“Overviewofcommoncausesofchroniccough”,Chest,06;129(S1):59-62与气道炎症相关咳嗽持续时间与发病机制正常咳嗽(期望性咳嗽，expectedcough)病因明确，病程中咳嗽必然出现，无须特别检查者特异性咳嗽(specificcough)有可确定的病因（单/多），通常有呼吸受损(respiratoryimpairment)的指征，去除病因后咳嗽可缓解/消失非特异性咳嗽(non-specificcough)主要表现为孤立性干咳、无呼吸受损指征、患儿其他方面良好，且辅助检查（至少已行肺量计检查，如可能胸部X线片）正常非特异性咳嗽ChangAB,Causes,assessmentandmeasurementsinchildren.In:ChungFK,Cough:causes,mechanismsandtherapy.London,BlackwellScience,2003:57-73正常或期望性咳嗽继发于急性呼吸道感染，气道高反应，高分泌等特异性咳嗽继发于明确病因通常是不明原因的孤立性干咳呼吸系统上呼吸道扁桃体、增殖体肥大/感染气管/支气管/肺间质/肺泡感染后（病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌）异物、肿瘤、囊肿先天性异常（喉气管支气管软化、狭窄、纤毛运动障碍）过敏性/变态反应性炎症特发性耳鼻喉慢性咽、喉炎，鼻炎、鼻窦炎其他系统消化系统GER、贲门弛缓、膈疝、食道吞咽功能障碍、气管食管瘘心血管系统心脏病、血管异常（主动脉弓）纵隔肿物（胸腺肥大）自身免疫性疾病结缔组织疾病心理源性/习惯儿童抽动症其他：药物？耳源性咳嗽？MarchantJM.etal.Chest2006;129:1132-1141儿童慢性咳嗽病因分布自然缓解哮喘,GER,UACS迁延性细菌性支气管炎支扩108例,咳嗽＞3周平均年龄2.6岁湿咳:96.89%咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）感冒/感染后咳嗽（PIC）胃食管返流性咳嗽（GERC）非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）心因性咳嗽变应性咳嗽（AC）41.9524.7121.73118.55051015202530354045中国儿童慢性咳嗽病因构成CVAUACSPIC其它多病因19个省、直辖市、自治区共29所医院，合格病例4529例中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.中国儿童：多病因的非特异性慢咳婴儿期（1周岁）幼儿期(1-3周岁)学龄前期(3-6周岁)年长儿（学龄期）呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘先天性气管、肺发育异常上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征胃食管反流咳嗽变异性哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽感染后咳嗽先天性心脏病气道异物气道异物肺结核百日咳胃食管反流肺结核支气管扩张免疫力低下肺结核支气管扩张心因性咳嗽特殊标识颜色的是该年龄段出现的特别形式的慢咳PIC是所有儿科年龄段均会发生的慢咳随年龄的增加，炎性气道疾病在儿童慢咳中构成比逐渐增加孤立性咳嗽（其他方面健康的小儿）孤立性咳嗽（伴严重基础疾病）复发性病毒性支气管炎慢性化脓性肺部疾病*CF*免疫缺陷*PCD*反复肺吸入*异物吸入后滞留*慢性支气管炎PIC类百日咳CVAPNDS心因性咳嗽习惯性（痉挛样）奇怪的honkingcough气道病变*压迫：如TB性淋巴结*软化：常伴病毒感染，如气管-食管瘘性咳嗽GERC儿童慢性咳嗽的鉴别诊断JongsteJCde,Thorax,2003;58:998-1003中医归为久咳、顽咳、五脏咳、风咳认为：多因外感治疗时，宣肺散邪无力，致外患留恋，咳嗽不止病机特点1表邪不尽2正虚邪恋治疗（中成药）止咳散颗粒、苏黄止咳胶囊概念急性呼吸道感染后，咳嗽持续4周病毒、MP、CP、百日咳杆菌、TB感染气道上皮坏死、脱落或化生，完整性破坏一过性/持续性气道炎症/AHR咳嗽反射敏感性增高*多见于＜5岁学龄前儿童多数儿童PIC特定感染病原体尚未明确已报道-呼吸道病毒RSV、流感、副流感、腺病毒、H1N1＜5岁儿童每年有3.8~5次呼吸道病毒感染-MP成人咳嗽时间＞3周者57%-CP成人咳嗽时间＞3周者28%-卡他摩拉菌-百日咳杆菌-结核杆菌赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131页BramanSS,Chest,2006;129:138s-146sRyanNM,RespirMed,2012;106:138-44GraystonJT,PediatrInfectDis,1994;13:675-84冬季密切接触感染，常致咳嗽衍为慢性2种及以上病原体的共同感染（coinfection)使儿童阵发性咳嗽时程延长MP、CP感染后持续咳嗽亦甚常见，年幼儿此类肺炎后咳嗽＞21d者分别可达57%、28%BramanSS,Chest,2006;129:138s-146sRyanNM,RespirMed,2012;106:138-44GraystonJT,PediatrInfectDis,1994;13:675-84FDA：儿童每年会感冒8-10次，上学的孩子会达12次儿童感冒48h内合并咳嗽者达83%一名健康学龄前儿童每年可发生5-7次呼吸道感染，若每次持续7-9天，则一年约50天在咳嗽KellyLF,PediatrRev,2004,25(4):115-23WestJV,BrMedBull,2002,61:215-30一般而言，感冒症状（含咳嗽）一周左右逐渐减轻，无论服药与否;50%的儿童1周后仍有咳嗽和/或流涕症状10-20%儿童流涕及咳嗽症状可持续1-3周，个别可持续数月感冒流行季节，PIC发生率可高达25-50%KeleyLK,etal.PediatricNursing,2007;33(6):515-24中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华结核和呼吸杂志，2009；32:407-13RSV导致气管结构和功能的持续性损害RSV改变神经敏感阈值、咳嗽感受器阈值降低RSV诱导RSV-IgE形成，ECP增高RSV诱发咳嗽（哮喘、肺发育不全、气道吸入）以夜间及清晨咳嗽为主，可伴喘息多持续3-8周，但对早产儿、＜3月龄婴儿或伴有基础疾病的患儿持续时间较长部分伴特应质患儿，对GCs和LTRA有效近期有明确的呼吸道感染病史感冒/感染症状消失后仍持续咳嗽，＞4周咳嗽以刺激性干咳为主，或少量白色粘痰夜间及清晨咳为主，可伴喘息发作胸片基本正常，或仅双肺纹理增加肺通气功能正常，或呈一过性气道高反应；肺部呼吸音粗/正常既往无慢性呼吸道疾病史排除CVA、PNDS、GERC…咳嗽通常自限，若咳嗽时间超过8周，须考虑其他诊断但：早产儿、＜3m龄婴儿、伴基础疾病患儿咳嗽持续时间长♤引起学龄前儿童慢咳的常见病因♤以感冒引起者常见♤儿童慢咳病因诊断中修正率最高者McGarveyL,PulmPharmTherap,2009;22:59-64治疗抗感染？支气管扩张剂?白三烯受体拮抗剂?M-受体阻滞剂?糖皮质激素雾化吸入BUD混悬液起始治疗：0.5~1mg/次，2次/d，控制症状继续治疗：0.5mg/次，1次/d≥4~8周减量治疗：0.5mg/次，1次/2d申昆玲，等.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.PratterMR,etal.Chest，2006，129（1Supple）:72S-74SKoprivaF,etal.JAsthma,2004,41(7):715-720发病率较高的儿童慢咳可诱发AHR引起气道感染性炎症和变应性炎症MP所致下呼吸道感染咳嗽主要为慢咳（若无有效治疗可持续数月)、干咳，继而伴稠厚痰当MP感染位于气管、支气管、细支