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认知的评定万叶娟概念•认知过程是高级脑功能活动。•是指个体在对客观事物的认识过程中对感觉输入信息的获取。编码、操作、提取和使用的过程。•这一过程包括知觉、注意、记忆、计算、执行功能及言语等。智力与认知的关系•流体智力•晶体智力雷蒙特·卡特尔（美国心理学家）流体智力•流体智力：是一种以生理为基础的认知能力。•流体智力水平随神经系统成熟而提高，不受教育与文化的影响。•包括：知觉、记忆、运算速度、推理能力等。•流体智力随年龄的老化而减退。晶体智力•晶体智力：是以习得的经验为基础的认知能力，与文化教育相关。•知识和技能通过学习和经验而获得。•包括：学会的技能、语言文字能力、判断了、联想力等。•晶体智力不随年龄的老化而减退。认知功能与脑结构RogerSperry（1913-1994）•美国神经生物学家•1961年进行了著名的裂脑人实验•提出的“大脑半球功能侧化”理论，又称大脑半球优势理论•获得1981年诺贝尔生理学或医学奖认知功能偏侧化左半球右半球听、说、读、写语法、词汇、词义语言的韵律如语调、重读；创造性文学语言、新语言材料学习、图片理解、音乐和声与旋律数字理解、心算、精算、事实提取估算、比较、竖式算言语记忆情节记忆、空间形状记忆概念形成面容识别左右定向空间定位定向几何图形（二维、三维）知觉、模型结构参与处理常规问题更多的参与处理新情况大脑皮质•感觉皮质•运动皮质•联合皮质联合皮质•联合皮质—各种感觉和运动区以外的大脑皮质均为联合皮质•参与大脑的高级认知功能•联合皮质是在系统发生上最晚、在个体发育（中枢神经系统）中成熟的最晚的结构•联合皮质的多少和动物认知功能有着最直接的关系额叶联合皮质•执行功能•决策、思维排序、计划、组织、问题解决•注意、工作记忆•性格、情感及社会行为调控•左前额叶-口语表达•启动运动颞叶联合皮质•语言听理解（Wernicke区）•长期记忆—海马•图形或物体的特征识别•图形或物体的特征记忆•人脸识别•选择性注意音乐与左右半球颞叶•在音乐的认知上，左右大脑存在分工•右半球颞叶承担知觉音高、分析音乐结构和理解乐曲含义的任务•左半球颞叶在分析音乐结构和理解乐曲含义过程中发挥一点作用顶叶联合皮质•躯体感觉信息整合•视空间信息的整合•阅读理解和书写、算数•Gerstmann综合征视、听、触觉联合皮质•位于颞、顶、枕叶交界处•处理视、听和躯体感觉信息，具有综合这些信息的能力•这些区域损伤，表现为感觉与知觉分离，知觉过程异常—如物体失认。皮质下结构•皮质下白质•基底节•边缘系统•丘脑•小脑等大脑联合皮质层损害与认知功能障碍的关系•当损伤发生在初级中枢（各种感觉与运动中枢）时会产生明确的定位症状即相应的肢体或感觉功能障碍。•当初级中枢功能正常，而联合区损伤时，出现知觉和认知障碍。认知功能障碍•泛指各种原因导致的认知功能损害，包括轻度认知障碍直至痴呆。•障碍包括注意、定向、记忆、数字与计算、执行功能、思维、知觉等领域。•单个领域或多个领域损害哪些疾病可致认知障碍？•脑卒中•脑外伤•脑瘫•帕金森病•脑白质病变•各种痴呆•抑郁焦虑•豆状核病变……注意障碍的评定定义•注意是心理活动指向一个符合当前活动需要的特定刺激，同时忽略或抑制无关刺激的能力。•从信息加工角度而言，注意是在一定时间内，从现有的信息中为进一步信息加工而选择刺激的过程。瓶颈理论•注意对信息的选择功能犹如过滤器的功能，亦可将其比喻为大量信息通过一个狭小的瓶颈，许多信息受阻而不能进一步加工的加工器。“瓶颈”一词更能突出只通过少数至一种信息之意。注意与自动加工•Shiffrin和Schneider于1977年提出了自动加工和受控加工的双加工理论。该理论认为，人类的加工可分为两类：一是受意识控制的加工，简称受控加工。二是自动加工。受控加工必须占用注意资源，加工一般比自动加工精确，可以通过习得而逐渐变为自动加工；自动加工不占用注意资源，无需意识发动，加工过程和加工结果也可以意识不到。由于自动加工无需注意，可以与受控加工在同一时间点同时进行。注意的基本特征•注意广度•注意维持和警觉•注意选择•注意分配•注意转移评定•传统评定方法•现代的认知心理学评定方法传统评定方法—神经心理成套测验•Halstead-Reitan神经心理学成套测验中的节律测验和语声知觉测验；•简易精神状况检查中计算100-7，连续减五次；•常识-记忆-注意测试中反述红、黄、蓝、白、黑和正述1至20；•老年痴呆评定量表则根据观察被试者在测验过程中注意力不集中的次数评定注意力。传统评定方法—注意单项测试•划消测验•连线测验划消测验•测验给出多个数字或字母、图形等，指定的目标伪随机平均分布其中，要求被试者尽快将目标划掉，根据速度、错误数和漏划数评分。该测试成绩与受试者的阅读速度、手眼协调能力及视力关系较大。连线测验•检查注意和运动速度包括两型：•A型：一张纸上印有25个小圆圈，并标上数字1~25，要求被试者尽快按数字顺序用直线连接25个圆圈。•B型：一张纸上印有25个小圆圈，其中13个标上数字1~13，另外12个标上字母A~L，要求被试者尽快按顺序用直线连接数字和字母1-A-2-B-3-C-------12-L-13等。以完成时间评分。传统评定方法的优点•传统神经心理成套测验有标准化版本•数据处理比较容易，有完备的常模资料传统评定方法的缺点•对注意能力的评定总是依赖记忆和视觉空间功能而没有分离出注意这种基础成分。•对于脑损伤患者而言，肢体功能障碍和其他认知障碍如失语、失算、思维障碍等均可影响测验的精准性。•测验和不同注意维度之间的对应较少。•单项测验中划消测验因涉及较少的其他认知负荷，仍被广泛使用，但目前尚无完备常模。现代评定方法•根据现代注意理论，通过设计不同任务评价注意的各个维度。注意广度•包括视觉和听觉注意广度。•视觉注意广度即快速呈现黑色圆点或其他图形等，记录被试者在单位时间内能清楚把握注意对象的数量。•听觉注意广度常用数字广度检查，要求被试者正向或逆向复述逐渐延长的数字串。注意的维度和警觉•连续作业测验（CPT）是目前最常用的注意维持及警觉能力的测试。注意选择•由计算机呈现具有多个维度的视觉刺激，如形状、颜色、语义、空间分布等，要求被试者对某维度选择性注意，抑制其他具有干扰作用的信息。•经典的视觉选择注意范式是Stroop字色测验。•记录反应时、击中次数、遗漏数及错误次数等。黑蓝红黄紫注意转移•即在不同任务间进行转换，如在加法和减法间转换，在形状和颜色间转换等。将转换总数和转换错误数进行比较，并记录完成作业的时间。计算机亦可设计不同的任务，多次转换任务，记录不同任务的平均反应时。注意分配•即同时进行两个以上作业。目前较多同时应用视觉和听觉双任务或双耳分听任务。亦可将记忆任务与计算机任务混合，在复合视觉刺激的各个元素间进行注意分配等。注意测试技术•上述注意测试可通过纸笔、录音机或操纵特殊仪器完成，现多由计算机辅助完成。计算机辅助测试容易复制，计时准确，比传统的纸笔神经心理测验时间分辨率高，抗干扰性强，可减少其他认知领域的表现对注意功能的影响。日常注意成套测验（TEA）•将日常活动作为测验项目来评估注意功能情况，是一个生态学效度测验。•包括八个子测验：地图搜索、电梯计数、分心时电梯计数、视觉电梯、电梯上下运行计数、电话簿搜索、计数时电话簿搜索、彩票任务。记忆功能的评定定义•是过去经验在头脑中的反映。指能记住经验过的事物，并能在以后再现或回忆，或在它重新呈现时能再认识；或记住将来要实现的活动或意图。从信息加工的角度来说，记忆是信息的输入、加工、储存和提取的过程。分类•按时间分：•回溯性记忆（RM）:对过去事物的记忆，包括瞬时记忆、短时记忆、长时记忆和近事记忆。•前瞻性记忆（PM）：对将来实现的活动或意图的记忆，与日常生活密切相关。•按回忆或再认时意识参与的主动与否分：•外显记忆•内隐记忆与记忆有关的神经解剖结构•前额叶•边缘系统（海马为主）•基底神经节•颞叶•大脑皮层•不确定区域如小脑等评定•短时记忆评定听觉记忆视觉记忆：言语、非言语•长时记忆评定短时记忆时所用刺激物（言语、非言语），可分别于1分钟、5分钟、10分钟后要求患者记忆Rey-Osterrieth评定长时记忆评定•问卷：日常记忆问卷。与ADL密切相关•成套测量韦氏记忆测验：瞬时记忆、短时记忆、长时记忆临床记忆量表：近事记忆Rivermead行为记忆测试：短时记忆、长时记忆执行功能障碍的评定EF概念•是指个体在实施以目的为导向的行为过程中以动态、灵活而优化的方式协调多个认知子系统活动的复杂认识过程。•因此，执行功能是综合性的认知过程，它通过对基本的认知（如注意、记忆）、行为和情感过程进行调控，管理有目的性的行为，使日常生活各项活动得以有序进行。主要成分•启动•抑制控制•定式转移•计划、组织•自我监控•解决问题执行功能障碍主要表现•启动困难•抑制不恰当行为能力下降•行为刻板重复、思维灵活性下降•计划、决策障碍，问题解决能力下降•社会适应能力、学习、工作和日常生活能力下降•工作记忆障碍•EF障碍对肢体障碍康复的影响执行功能评定方法•筛查-MOCA：视空间执行功能命名注意语言抽象记忆定向神经心理学测试•抑制控制的经典范式：Stroop测验：字义对命名的干扰效应评估：选择性注意读取黑体字：红、绿、黄、蓝读取色块：红、绿、黄、蓝按字义读取不一样颜色的字：颜色干扰按颜色读取彩色字：字义干扰•定式经典转移范式：颜色-形状转换任务数字-单词转换任务分类转换任务•工作记忆更新经典范式：单词记忆任务保持跟踪任务n-back任务成套测验•威斯康辛卡片分类测验ADL相关评定•执行缺陷综合征行为学评估BADs测试内容：规则转换卡片测验动作计划测验找钥匙测验时间判断测验动物园分布测验修订的六元素测验BADs•评估与执行功能相关的日常生活所需的技能:时间判断认知灵活性和抑制控制实际解决问题策略形成计划能力任务排序执行能力表现测试（EFPT）做饭、打电话、吃药、记账6分制。0-5分辅助程度依次增加，分别为：独立间接语言提示（以问题形式提问）手势引导肢体帮助完全帮助被测试者做单项成分评定（0-5分）•启动•组织•顺序•安全判断力•完成•四项任务总分为0-100分，每项任务0-25分，单项分≥2分即提示存在执行功能损害。为什么要重视认知障碍康复？•认知障碍是脑损伤后最常见的损害•认知障碍会继续加重•影响肢体功能的康复•影响重返工作和生活的独立性•对家庭产生影响•脑的可塑性强2016AHA/ASA指南-关于认知•脑卒中患者的认知损害常见于：注意、记忆、定向、语言、执行功能、知觉（视空间技能、单侧忽略、失用症等）。•前瞻性研究表明，认知状态是脑卒中康复成功的重要决定因素。•所有脑卒中病人出院前应做认知筛查。•发现有认知障碍，进一步神经心理学详查以确定认知正常和损害领域。