丹阳市糖尿病社区综合防治工作方案

丹卫字〔2011〕127号关于印发《丹阳市糖尿病社区综合防治工作方案》的通知各医疗卫生单位：为顺利推进丹阳市基本公共卫生服务项目工作，促进社区糖尿病综合防治工作规范有序开展，我局组织制定了《丹阳市糖尿病社区综合防治工作方案》。现印发给你们，请遵照执行。附件：《丹阳市糖尿病社区综合防治工作方案》丹阳市卫生局二○一一年六月十五日抄送：镇江市卫生局、镇江市疾控中心附件：丹阳市糖尿病社区综合防治工作方案糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的疾病，血糖长期控制不佳可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾脏、神经损害或器官功能不全或衰竭，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为贯彻落实国家基本公共卫生服务项目工作，加强我市社区卫生服务机构糖尿病的防治工作，现制订本方案。一、目标普及糖尿病防治知识和技能，倡导居民建立健康生活方式，提高居民自我监测血糖意识和糖尿病自我管理能力，降低糖尿病患者并发症的危险因素水平和发病风险，减少死亡和残疾。二、具体工作目标1、加强社区健康教育和健康促进，在社区人群中普及糖尿病防治知识，控制行为危险因素，提高人群的健康意识。2、加强社区糖尿病患者的随访管理，糖尿病患者的健康管理率85%以上，规范管理率达80%以上，血糖控制率50%以上。3、识别糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓糖尿病的发生。三、工作内容和流程(一)糖尿病患者筛查和发现。卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。对确诊的糖尿病患者进行登记报告，并建立社区糖尿病患者随访管理记录簿。(二)糖尿病患者规范化管理。2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。1、随访管理随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。(1)测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。(3)测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。(4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。(5)了解患者服药情况。2、进行分类干预指导(1)对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。(4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3、健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。（三）患者的自我管理及其支持。1、帮助患者制定自我管理计划。包括评估患者自我管理的能力；强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用；针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果；随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。2、糖尿病患者自我管理支持。包括动员综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及居民委员会、妇联、企业等单位的医生、护士、有经验的患者、家庭成员、志愿者及其他人员，可以利用讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等形式为患者的自我管理提供连续的支持。（四）高危人群健康指导与干预。1、界定高危人群标准。具有一项以上下列条件者，即为高危人群：(1)糖调节受损(IFG和IGT)者。(2)有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)。(3)肥胖和超重者(BMI≥24kg/m２)。(4)妊娠糖尿病患者和曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女；年龄≥30岁的妊娠妇女有不能解释的滞产者。(5)有高血压(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者。(6)有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl，即0.91mol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl，即2.75mmol/L)者。(7)年龄45岁以上和/或常年不参加体力活动者。(8)使用一些特殊药物表，如糖皮质激素、利尿剂等。2、开展社区高危人群健康指导与干预。(1)通过社区宣传，相关危险因素评价等活动，提高高危人群识别自身危险因素的能力。(2)通过健康教育，提高高危人群对糖尿病早期症状的认识。(3)针对吸烟、肥胖、体力活动减少、不合理膳食等单个危险因素，开展有针对性的社区宣传和群体干预。(4)利用社区门诊、家庭访视等途径，针对高危个体，进行糖尿病患病危险的评估，并给予个体化的生活行为指导，提供健康服务。（五）社区人群健康教育和健康促进。根据社区人群特点，利用各种渠道(如健康教育画廓、专栏、版报、广播、播放录像、张贴和定期发放健康教育材料等)，有针对性地开展健康教育讲座、普及社区人群的健康知识，提高对糖尿病及其危险因素的认知，提高其健康意识；创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境；对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为指导。广泛宣传糖尿病防治知识，引导社会对糖尿病防治的关注，树立糖尿病及其并发症可以预防和控制的信念，提高社区人群自我保健和早诊早治的意识；倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群糖尿病及其并发症防治的知识和技能，降低人群危险因素水平，预防和控制糖尿病及其相关疾病的发生。四、组织领导与管理（一）明确部门在高血压防治工作中的职责。1、卫生局领导、组织和协调辖区内糖尿病社区管理工作，组织制定全市糖尿病社区综合防治工作方案，加强对糖尿病社区管理的政策支持和经费投入。2、市疾病预防控制中心安排组织实施全市防治工作计划；对乡镇卫生院(社区卫生服务中心)进行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治技术；对辖区内糖尿病社区管理工作进行督导、考核和评估。3、卫生院(社区卫生服务服务机构)掌握本社区糖尿病及相关并发症危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区糖尿病社区管理的实施计划；通过建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区糖尿病患者；建立糖尿病患者管理信息库，对糖尿病患者进行病情评估和随访管理；对社区糖尿病管理工作进行质量控制和效果评价；开展糖尿病相关健康教育。（二）经费保障。基本公共卫生服务项目为全市糖尿病综合防治提供经费保障。五、督导与评估卫生局每年组织督导和考核工作，市疾病预防控制中心负责具体实施。督导评估形式主要分为工作过程的督导评估和工作效果的督导评估。具体考核指标如下：（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。附件：丹阳市社区糖尿病患者管理流程图附件丹阳市社区糖尿病患者管理流程图1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预