基础用药-二甲双胍

二甲双胍(格华止®)——2型糖尿病的基础用药Zimmetetal.DiabMed2003;20:693–702.2003－2025年全球糖尿病患病率迅速增长全世界患病率2003:1.89亿2025:3.24亿增长72%25.0M39.7M↑59%10.4M19.7M↑88%38.2M44.2M↑16%81.8M156.1M↑91%13.6M26.9M↑98%18.2M35.9M↑97%1.1M1.7M↑59%2型糖尿病的危害-慢性并发症1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍5糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件62型糖尿病的治疗指南2007年新版中国指南口服降糖药治疗流程:二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后HbA1c6.5%3个月后HbA1c6.5%超重/肥胖患者（BMI≥24）饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后HbA1c6.5%非超重患者（BMI24）2008ADA/EASD糖尿病管理共识：新诊断患者的第一步治疗,并贯穿始终一经诊断：生活方式干预+二甲双胍生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素第二步第一步第三步生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮•无低血糖•水肿/CHF•骨质流失生活方式干预+二甲双胍+GLP-1激动剂b•无低血糖•体重下降•恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素首选：充分验证的核心治疗注：每次就诊时强调生活方式干预，且每3个月检测1次HbA1c，直至HbA1c7%，其后至少每6个月检测1次。如果HbA1c≥7%应该改变干预方式。a除了格列本脲和氯磺丙脲外的磺脲类药物。b缺乏明确的安全性临床资料。DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:1–11.次选：尚未充分验证的治疗二甲双胍作为基础用药,多种药物联合使用2型糖尿病的发病机制MichaelStumvoll,etal.Lancet2005;365:1333–46.糖输出胰岛素糖尿病基因脂肪因子炎症高血糖游离脂肪酸其它因素β细胞功能障碍糖摄取脂肪分解胰岛素抵抗脂肪酸血糖治疗2型糖尿病的关键因素•纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足•全面控制血糖：空腹和餐后•体重的控制•防治并发症胰岛素抵抗;Ins分泌功能降低(约54%)胰岛素抵抗;Ins分泌功能正常(约29%)胰岛素敏感;Ins分泌功能正常(约1%)胰岛素敏感;Ins分泌功能降低(约16%)新发2型糖尿病:胰岛素抵抗广泛存在HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.圣安东尼心脏研究n=195/1,73483%2型糖尿病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少显著相关7.61.71.91.4012345678正常肥胖IGT2型糖尿病SISI：胰岛素敏感指数（min-1*mU-1*L-1)；AIRg：急性胰岛素分泌反应（mU*L-1*min-1)DI：处理指数，用于评价AIRg是否足以代偿胰岛素抵抗洪洁宁光等.中华医学杂志2003;83(22):1952-5600.511.522.533.5正常肥胖IGT2型糖尿病DI00.511.522.533.5正常肥胖IGT2型糖尿病AIRg胰岛素抵抗和胰岛素分泌的关系脂肪细胞脉管系统肥胖脂肪因子游离脂肪酸炎症胰岛素抵抗胰岛β细胞功能代偿β细胞功能衰竭正常提高下降β细胞分泌胰岛素正常正常或糖耐量异常糖尿病血糖肥胖导致胰岛素抵抗的机理GoossensGH.PhysiolBehav.2007Oct22;肥胖脂肪细胞死亡↑脂肪组织巨噬细胞侵润脂肪细胞增大脂肪组织缺氧干扰脂肪细胞因子分泌↓脂肪组织血流量↓脂肪组织中的TAG清除↓在脂肪组织中脂类的缓冲能力异位脂肪沉着胰岛素抵抗胰岛素抵抗与肥胖关系密切，改善胰岛素抵抗同时，需要重视体重的控制格华止®的治疗机制:针对2型糖尿病的病理生理DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40高血糖胰腺肝脏肌肉胰岛素分泌受损-+二甲双胍提高葡萄糖输出降低葡萄糖摄入格华止®-有效改善胰岛素抵抗010203040Wu1990Shepherd1994Hother-Nielsen1989Jepessen1994Inzucchi1998DeFronzo1991Prager1986Reaven1992Johnson1993Nosadini1987胰岛素引发的机体葡萄糖摄取增加量%Groop1989Riccio1991McIntyre1991～15%～20%～25%～30%～40%DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40治疗2型糖尿病的关键因素•纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足•全面控制血糖：空腹和餐后•体重的控制•防治并发症血糖控制目标•IDF亚太区指南:•HbA1c6.5％•ADA2008年诊疗标准:•HbA1c7.0％（如无明显低血糖则尽量降至正常6%）•2007版中国2型糖尿病诊治指南:•HbA1c6.5％AsianPacificRecommendations4thEdition2005Diabetologia(2008)51:8–11.中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.控制空腹血糖+餐后血糖推动HbA1C治疗达标6.5%良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.0＞7.0非空腹4.4-8.010.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5血糖控制目标及状态分类中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.肝脏胰岛素抵抗：肝糖输出增加致空腹高血糖DeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.2mg/kg/min正常胰岛素作用：抑制肝糖输出2.5mg/kg/min胰岛素作用受损：肝糖输出抑制不充分产生产生肝脏脂肪增加正常2型糖尿病血糖5mmol/L(90mg/dL)血糖10mmol/L(180mg/dL)空腹高血糖：肝糖产生增加DeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.空腹血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血浆葡萄糖(mg/dL)对照T2DMr=0.847P0.0011.52.02.53.03.54.0肝糖产生(mg/kg•min)0100200300101505078MitrakouAetal.Diabetes.1990;39:1381-1390.葡萄糖产生速度g/5h胰岛素不能有效抑制肝糖产生导致餐时胰岛素需求增加葡萄糖餐后肝糖输出未被抑制：餐后血糖升高的原因之一葡萄糖消失速度10050075正常糖尿病其它组织尿液正常糖尿病肝糖产生100500来自于口服葡萄糖的葡萄糖量*20P0.001P0.0175989618首先控制空腹血糖•空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”。控制空腹血糖，餐后血糖绝对值和相对增幅均下降正常人糖尿病(未治疗)时间(h)血浆葡萄糖(mg/dL)400300200100020151050血浆葡萄糖(mmol/L)66101418222进餐进餐进餐糖尿病(降低空腹血糖后)PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239格华止®降糖机制全面，疗效有保证FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-233.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-1301.KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.KirpichnikovD,etal..InMolecularandCellBiologyofType2DiabetesanditsComplications.1998;14:161–163二甲双胍•减少肠内葡萄糖吸收•提高活性GLP-1水平改善胰岛素敏感性改善β细胞对葡萄糖的应答通过抑制糖异生和糖原分解，降低肝糖输出提高外周组织葡葡萄糖利用降低游离脂肪酸水平降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低血糖格华止®-有效的降糖效用干预措施预期HbA1c降低(%)生活方式(降低体重和增加活动)1-2二甲双胍1-2胰岛素1.5-3.5磺脲类1-2格列奈类0.5-1.5噻唑烷二酮类0.5-1.4胰高血糖素样肽1类似物0.5-1.0α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8普兰林肽0.5-1.0DPP-4抑制剂0.5-0.8DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:1–11.格华止®有效控制空腹血糖HolmanRR.,etal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-1589.格华止®每日剂量(11周)500(n=73)1000(n=73)1500(n=76)2000(n=73)†*‡‡-27-39-49-86-100-80-60-40-2002500(n=72)-70‡平均空腹血糖较基线时降低（mg/dL）*P=0.054，†P0.01，‡P0.0012000mg与2500mg相比，P=0.1格华止®控制餐后血糖疗效显著口服葡萄糖安慰剂二甲双胍060120180240300时间（分）16141210864血糖浓度（mmol/l）12.29.9P0.04FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-233.治疗2型糖尿病的关键因素•纠正病理生理学异常：胰岛素抵抗和分泌不足•全面控制血糖：空腹和餐后•体重的控制•防治并发症中心性肥胖与T2DM的发病风险密切相关CareyVJ,etal.AmJEpidemiol1997;145:614–9.7171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.396.37654320T2DM的相对发病风险腰围(cm)Nurses’健康研究N=43,581肥胖是导致糖尿病相关死亡增加的独立危险因素Yanetal.JAMA.2006;295:190–8.心血管风险等级糖尿病死亡的风险(危害比)1001010.1低风