类风湿关节炎的规范诊治

赵久良北京协和医院类风湿关节炎的规范诊治主要内容•什么是类风湿关节炎？•类风湿关节炎有哪些临床表现？•类风湿关节炎要做哪些检查？•类风湿关节炎怎么治疗？•类风湿关节炎日常应该如何护理？风湿性关节炎关节炎类风湿“风湿”与“类风湿”什么是“类风湿关节炎”•特点小关节，对称性，持续性，多关节炎结构破坏、畸形、功能丧失,多见于女性多关节、慢性、非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病患病率0.42%;缓解率8.6-15.4%规范用药44.1%;就诊率41.8%年均费用¥8578ZGLi.NatureReviewsRheumatology,2015用数字看中国RA疾病现状用数字看中国RA疾病现状用数字看中国RA疾病现状5,000,000:5,000中国现有RA患者中国现有风湿病医生用数字看中国RA疾病现状1.HaugebergGetal.ArthritisResTher.2015;17:219.2.LuoSF,etal.Posterat2011TaiwanRheumatologyAssociationannualmeeting.•挪威一项持续10年的对门诊RA患者疾病活动水平及治疗情况进行监测的研究表明：2013年，共有74.1%的RA患者达到了DAS28缓解/LDA标准1•台湾一项自2009年1月到2010年8月进行的登记数据表明：近50%的RA患者达到DAS28缓解/LDA标准2挪威2013缓解LDA中度疾病活动高度疾病活动中国台湾2009~2010n=1083n=302DAS28-ESR中国74.1%50%17.7%中国RA缓解率仅为17.7%类风湿关节炎发病原因不明发育因素环境因素遗传因素正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏基本病理改变：滑膜炎主要内容•什么是类风湿关节炎？•类风湿关节炎有哪些临床表现？•类风湿关节炎要做哪些检查？•类风湿关节炎怎么治疗？•类风湿关节炎日常应该如何护理？骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节临床表现：通常侵犯的关节临床表现：通常侵犯的关节关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉，随着活动而好转95％RA有晨僵持续6周，每天1小时以上时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一意义机制水肿液积聚在关节内概念临床表现：晨僵多发性特征对称性活动后加重→减轻自发痛与活动痛周围性临床表现：关节痛与压痛原因意义关节腔积液软组织炎症滑膜肥厚确定关节炎的主要体征特征多发性周围性对称性临床表现：关节肿胀临床表现之关节表现多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛临床表现之关节表现•尺侧偏移(ulnardeviation)右手尺侧偏斜畸形因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形。临床表现之关节表现•天鹅颈畸形(swan-neckdeformity)表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。临床表现之关节表现表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。•钮扣花畸形(boutonnieredeformity)临床表现之关节表现右手“纽扣花”畸形外观表现X线表现临床表现之关节表现第２、３、４手指关节呈天鹅颈样畸形第５手指关节呈纽扣花样畸形临床表现之关节表现因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。日常生活活动的能力受影响•步行、上楼•穿衣、系扣子•使用洗手间•从椅子上起身•开瓶、开门、打字•天气变化时疼痛明显加重临床表现-全身症状•1/3患者伴有全身症状肌痛、乏力、低热、体重下降抑郁•较少患者出现关节外表现类风湿结节表层巩膜炎继发血管炎淋巴结肿大：30%胸膜炎、肺间质病变：临床表现之关节外表现类风湿结节：是RA较特异的皮肤表现，20~30%多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。手背上的类风湿结节临床表现之关节外表现临床表现之关节外表现临床表现之关节外表现主要内容•什么是类风湿关节炎？•类风湿关节炎有哪些临床表现？•类风湿关节炎要做哪些检查？•类风湿关节炎怎么治疗？•类风湿关节炎日常应该如何护理？实验室检查尿常规关节液肝肾功能放射学血常规判断有无慢性病性贫血、血小板增多判断有无药物的毒副作用区分感染性关节炎、结晶性关节炎了解肾脏的情况对诊断、关节破坏、治疗、预后有帮助RA相关自身抗体•75-80%的患者出现抗体阳性类风湿因子：针对IgG的Fc段的自身抗体•注意：RF+可见于其他疾病，SLE，SS，疟疾、风疹、丙肝抗CCP阳性：Se50-75%，Sp90%，有效预测骨侵蚀抗MCV抗体：波形蛋白异构体，与抗CCP相近AKA抗角蛋白抗体APF抗核周因子抗体•¼-1/3患者出现抗核抗体阳性可能需要做哪些影像学检查？滑膜炎滑膜炎症骨破坏超声MRIＸ线关节影像学•X线平片患病第1年，15-30%的患者出现X改变（MCP、PIP）患病第2年，如治疗无效，90%出现破坏•关节MRI更敏感，评估更早期的骨破坏评估肥厚性滑膜组织•关节超声评估滑膜、骨破坏关节影像学诊断及鉴别诊断•对于成人患者出现多关节炎者均需要怀疑RA全面询问病史，特别是关节疼痛、肿胀及晨僵出现关节分布、持续时间其他诊断提示：SLE、银屑病、炎症性肠病辅助检查：ESR、hsCRP、RF、抗CCP抗体1987年RA分类标准1.晨僵：持续至少1小时2.至少三个关节区的关节炎：关节肿痛涉及双侧PIP、MCP、腕关节、肘关节、MTP、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个3.手关节炎：关节肿胀累及PIP，或MCP，或腕关节4.对称性关节炎：同时出现左、右两侧的对称性关节炎（PIP、MCP及MTP不要求完全对称）5.皮下结节6.RF阳性：所用方法在正常人的检出率﹤5%7.手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松注：表中1-4项必须持续超过6周，符合表中7项中至少4项者可诊断为RA。但是，不除外符合标准者合并另一种疾病的可能性2010年ACR/EULAR诊断标准类风湿关节炎的鉴别诊断化脓性关节炎骨关节炎痛风性关节炎鉴别诊断：痛风鉴别诊断：银屑病关节炎鉴别诊断：强直性脊柱炎主要内容•什么是类风湿关节炎？•类风湿关节炎有哪些临床表现？•类风湿关节炎要做哪些检查？•如何正规治疗类风湿关节炎？•类风湿关节炎日常应该如何护理？问题1：为什么要系统治疗？2002年美国风湿病学会指出：RA的治疗的根本目的就是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减轻疼痛。早期使用改变病情药物（慢作用药），可控制疾病的进展，减少致残。类风关患者若不及时进行合理治疗——3年内70%患者出现关节病变5-10年致残率60%；30年致残率90%；伴关节外受累者：病死率50%。问题1：为什么要系统治疗？RA的病程进展50%to70%的患者在发病的头2年出现骨破坏2,3窗口期RA的关节破坏多发生在疾病的前2年内早期确诊期终末期“Successfultreatmenttolimitjointdamageandfunctionallossrequiresearlydiagnosisandtimelyinitiationofdiseasemodifyingagents.Thegoaloftreatmentistoarrestthediseaseandachieveremission.”1AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonClinicalGuidelinesDiseaseonset1.AmericanCollegeofRheumatologySubcommitteeonRheumatoidArthritisGuidelines.ArthritisRheum.2002;46:328-346.2.vanderHeijdeDM.etal.BrJRheumatol.1995:34(suppl2):74-78.3.SundyJS,StClairEW.etal.JMusculoskelMed.2002;19:395-403.问题1：为什么要系统治疗？问题2：为什么要积极治疗？01234567StatebyWeek54—MTXRemissionLowModerateHighMeanchangeintotalSharpscoreatWeek54bySDAIMTX,methotrexate;SDAI,SimplifiedDiseaseActivityIndexSmolenJS,etal.AnnRheumDis2009;68:823–37处于低疾病活动度的患者放射学进展减慢问题2：为什么要积极治疗？•强化治疗与常规治疗效果的比较Lancet2004;364:263-69强化常规EULARresponseEULARremissionACR20ACR70ACR50缓解率（％）82%44%95%14%91%64%84%40%71%18%0%20%40%60%80%100%问题2：为什么要积极治疗？•强化治疗与常规治疗效果的比较问题2：为什么要积极治疗？SmolenJSetal.AnnRheumDis.2010;69;631-7.问题3：类风湿关节炎能根治吗？良性型恶性型进展型正规治疗后——•75%的病人反反复复，需要长期治疗•10%的病人治疗缓解，不再复发•15%的病人不能控制病情。75%15%10%所以，一定要坚持正规治疗！！事实上，因为没有得到正规的治疗，导致关节骨质破坏，功能丧失，成为残疾的患者非常之多。问题4：需要服用多长时间的药物？•目前尚没有统一的停药时间•需要个体化治疗•一般情况下，病情控制后仍然需要药物维持•大概1－5年的时间，甚至更长问题5：如何正规治疗？早期联合规范长程医患协商共同制定治疗决策SmolenJSetal.AnnRheumDis.2017.doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.原则A：TreatmentofpatientswithRAshouldaimatthebestcareandmustbebasedonashareddecisionbetweenthepatientandtherheumatologist.关于疾病及其风险的信息疾病评估的方式治疗目标的决定达标的潜在手段制定管理计划每种方案的获益和风险医患协商共同制定治疗决策•实现T2T，不仅需要医师层面去实行，更需要患者层面去依从依从性实行T2T医师患者医患协商共同制定治疗决策UckunACetal.EULAR2017.abstractAB0193.•多种因素会导致RA患者治疗依从性不佳•82例RA门诊患者，以MMAS-8量表评估治疗依从性，分别有34.1%、15.9%和50%的患者依从性分别为低、中等和高。应根据病情做出决策SmolenJSetal.AnnRheumDis.2017.doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.•治疗决策应基于疾病活动度和其它患者因素，包括关节结构破坏的进展、合并症和安全性问题。原则B：Treatmentdecisionsarebasedondiseaseactivityandotherpatientfactors,suchasprogressionofstructuraldamage,comorbiditiesandsafetyissues.风湿科专科诊疗对于RA管理的重要性SmolenJSetal.AnnRheumDis.2017.doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715.原则C：Rheumatologistsarethespecialistswhoshould