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国家基本公共卫生服务项目韩店镇卫生院档案管理办公室2016年7月老年人健康管理对辖区内65岁及以上老年人进行登记管理。每年进行一次免费体检，包括一般体格检查和辅助检查；有针对性的开展疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。老年人健康管理免费辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖和血脂、心电图、B超检测。高血压对身体有哪些危害？患了高血压也许没什么症状，但高血压是“无声杀手”，每时每刻都在损害着患者的健康。损伤大脑：会引起脑卒中（中风）偏瘫，造成半身不遂、痴呆等；损伤心脏：会引起心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等；损伤眼睛：可引起眼底视网膜病变甚至可能导致失明；损伤肾：可引起肾功能不全。高血压患者健康管理每年为高血压患者进行一次健康体检。内容包括一次免费空腹血糖检测，一般体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等粗测判断。高血压患者健康管理每年提供至少4次面对面的随访，每次随访测量血压、体重、心率、计算BIM；询问疾病情况和生活方式、用药情况，进行有针对性的健康教育。高危人群的识别具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重（BMI24～27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰围男性≥90cm（2.7尺），女性≥85cm（2.6尺）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒[每日饮白酒≥100m1（2两）且每周饮酒≥4次]；（5）男性≥55岁，更年期后的女性；（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90单纯舒张期高血压140和≥90血压水平分组随访分类控制满意：收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无其他异常。患者病情稳定，血压控制满意，无药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。控制不满意：180mmHg≥收缩压≥140mmHg和/或110mmHg≥舒张压90mmHg，无其他异常。血压控制不满意，但患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。出现难以耐受的药物不良反应或出现新的并发症或原有并发症出现异常。这类应归属于控制不满意。高血压随访内容（1）1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。高血压随访内容（2）2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。高血压随访内容（3）6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压防治高血压的非药物治疗：对所有的高血压患者，首先要提供非药物治疗建议和指导，包括强调合理搭配膳食、限制钠盐、减轻体重、戒烟、加强体育锻炼、控制饮酒和保持良好的心理状态。高血压的药物治疗：国家基本药物制度规定，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。目前常用的降压药物主要有5类：钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿药、β受体阻滞剂。高血压非药物治疗1、膳食减少食盐摄入WHO建议食盐摄入量标准为每天不超过6g（普通啤酒瓶盖去掉胶圈后，1盖食盐量为6g）。减盐具体措施：（1）减少烹调食用盐（2）限制酱油用量：每10g酱油中约含1.5g食盐。（3）使用代用盐：使用低钠高钾盐减少钠的摄入，对高血压的预防和治疗有利。（4）增加副食品种类：多吃新鲜蔬菜、水果、鱼类、瘦肉，少吃加工食品。合理膳食限盐，6克/日；限酒；“四低、一高”低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素；足量矿物质。合理膳食“一”：每天喝一袋奶；“二”：主食250~350克碳水化合物，6~8两；“三”：3份高蛋白食品。如50克瘦肉、100克豆腐、100克鱼虾等；“四”：“有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”；“五”：500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。适量运动非药物治疗进行有规律的体育锻炼：适当的体力活动：可考虑“1、3、5、7”方案每天至少活动1次，每次活动30分钟，每周至少活动5天，活动后心率不超过(170一年龄)远离高血压，选择健康的生活方式合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡糖尿病对人体有哪些危害？糖尿病对人体的危害主要表现在并发症上。如果糖尿病得不到良好控制，能造成脑、心脏、神经、眼和肾脏等重要器官的损害，甚至导致残疾或死亡。糖尿病造成心、脑血管损害的患病率比非糖尿病患者高3倍；因下肢血管损害而截肢者比非糖尿病患者高10倍；糖尿病肾病晚期可造成尿毒症；糖尿病眼病造成的双目失明者比非糖尿病患者高25倍。此外，糖尿病还常伴多发性周围神经病变和自主神经损害以及各种不同部位的感染。2型糖尿病患者健康管理每年为糖尿病患者进行一次健康检查。包括一般体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等粗测判断。2型糖尿病患者健康管理每年进行至少4次面对面的随访，随访内容包括检测血糖，测量血压、体重、心率、计算BIM；询问疾病情况和生活方式、用药情况，进行有针对性的健康教育。糖尿病防治技术糖尿病的非药物治疗膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟保持良好的心理状态适量选择作为每餐的基础，如小麦、大米、扁豆、豆荚、蔬菜、新鲜水果（含糖量少的）适量吃适量富含蛋白质的食物，如鱼、海产品、瘦肉、去皮鸡肉、坚果、低脂奶制品少吃尽量少摄入脂肪、糖和酒精，如肥肉、黄油、油料等少做尽量避免坐式活动，如看电视、上网、长时间使用计算机等按时做从事娱乐性运动，如快走、园艺、门球、举重、骑车、羽毛球等每天做养成健康的习惯，如步行而不是坐车去商店、爬楼梯而不使用电梯、在办公室走到同事那里而不使用电话、遛狗等非药物治疗膳食控制目的纠正代谢紊乱、减轻胰岛负荷、改善整体健康水平，有利于减肥降低餐后高血糖、有利于防治并发症控制体重超重和肥胖与糖尿病的患病密切相关，腹腔内体脂增加是糖尿病的独立风险因素，肥胖特别是中心性肥胖（腰围男性85cm女性80cm）是胰岛素抵抗的主要决定因素。糖尿病非药物治疗进行有规律的体育锻炼体力活动会增加胰岛素敏感性、减轻体重、增加患者的体力和心肺功能。戒烟吸烟能促进糖尿病大血管并发症的发生发展，也是糖尿病患者早亡的主要原因之一保持良好的心理状态长期精神压力和心情抑郁是引起高血压糖尿病等慢性病的重要原因之一使用血糖快速检测仪（适用任何型号）必须注意的事项1.试纸条编码（CODE）必须和仪器现插的芯片编码一致，一般同一厂家的同批次产品是一个编码号；2.用酒精消毒，不能用碘伏，消毒后用干棉球擦干后再刺针，最好第一滴血也用干棉球擦掉后，用第二滴血检测；3.血一般是用虹吸现象吸进去的，不能加于血槽表面；4.电池电量不足时，一定要及时更换新电池，我在超市里见过，有卖的，在网上买可能更便宜。5.如果长时间不用仪器，把电池取出来。档案随访中需要注意的一些问题糖尿病患者随访时要注意足背动脉波动大部分正常情况应该是触及，除非他有严重的并发症。电子档案输入时其默认为1未触及输入时要更改。BMI≥24时要填写下一次体重控制目标BMI24时可不填写下一次体重控制目标填写档案常见错误各季度随访中血压、心率、体重要有小的波动不要固定一个数值一年随访次数不能少于四次尽量一季度一次，随访应与查体日期一致一个患者患有多病时，各个随访表前后随访日期、血压、身高、体重、心率等基本信息要一致，输入电子档案后随访日期是不能更改的。填写档案常见错误在填写及输入药物时要使用通用名称如：得高宁应为硝苯地平缓释片、洛丁新应为贝那普利、寿比山应吲哒帕安、倍他乐克应美托洛尔、代文应为缬沙坦等需要立即转诊的情况：血压≥180/110mmhg，血糖≥16.7mmol。血压≥140/90mmhg血糖≥7.0mmol/L时要求2周内随访，2次随访不达标建议转诊要写明医院及科室如：转往人民医院心内科，如果患者拒绝转诊血压、血糖不达标，可继续按一季度随访一次。非商品名65岁以上老年人注意事项1、体检表漏项，个别生活能力评估未建，B超结果未填。2、体检表不真实，生活方式全部是膳食均衡。3、辅助检查无相应的原始化验单据，档案内检查单据丢失。4、体检表和健康档案合并存放。5、查体人员数量不达标的。6、生活能力评估不真实。（注：不能全部填零）65岁以上老年人注意事项7、体检表症状栏大部分填写无症状，同患几种慢性病未全部规范管理，用药情况未填写。8、体检结果填写不规范，超体重未填写控制目标。9、中医体制辨识与体检表不符，（体制指数，和腰围）10、被随访人员长期不在本村居住的电话随访。慢性病注意事项1、慢性疾病建档数量不够。2、将非慢性病人员当成慢性病管理，被随访人员不承认。3、电子档案和随访表内容不符。4、随访表记录不规范，空项、漏项、缺项较多5、血压长期异常，未及时调整药物，规范化未达到应有的效果。慢性病注意事项6、随访记录不真实，血压、血糖未测，首次异常未进行二次随访。7、用药病人血压血糖等与患者实际情况不符。8、电话未及时更新，做过体检现辅助检查一项填无。9、生活方式未填与患者不符。10、慢性病未填写确诊时间。慢性病注意事项11、规范率、控制率、管理率不达标。12、体检日期、随访日期与体检表不符。13、家属接电话不清楚患者用药及基本情况。14、随访表药物名称、剂量、次数与患者真实情况不符。15、主要健康问题未填写、健康评价错误、危险因素控制单一。16、电话号码错误，空号或打不通较多、被随访人员不配合慢性病注意事项17、未达到面对面随访次数，责任医生随访性差，患者依从性差。18、管理的慢性病、老年人名单一年内不能随便更改，如有特殊情况及时通知管理员。19、需要更改电话人员，未及时通知管理员更改，责任由责任医生负责。20、需要二次随访的及时随访、及时反馈给管理员。韩店镇卫生院谢谢！韩店镇卫生院健康档案管理办公室联系电话：4897212