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心肺复苏（CPR）心肺复苏概述▲对于心跳呼吸骤停的伤病员，心肺复苏成功与否关键是时间。▲在心跳呼吸骤停后4分钟之内开始正确的心肺复苏，8分钟内开始高级生命支持者，生存希望大。重点提示:抢救生命的黄金时间是4分钟，现场及时开展有效的抢救非常重要，我们每一个人都应该掌握心肺复苏技术。时间就是生命——早起动、早评估病情、早呼救、早到达心搏骤停的严重后果以秒计算10秒——意识丧失、突然倒地30秒——“阿斯综合征”发作60秒——自主呼吸逐渐停止3分钟——开始出现脑水肿6分钟——开始出现脑细胸死亡8分钟——“脑死亡”心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施——CPR成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施——CPR成功率约60%心搏骤停6分钟内实施——CPR成功率约40%心搏骤停8分钟内实施——CPR成功率约20%心肺复苏适应症心肺复苏适用于由急性心肌梗塞、脑卒中、严重创伤、电击伤、溺水、挤压伤、踩踏伤、中毒等多种原因引起的呼吸、心跳骤停的伤病员。心肺复苏操作程序▲步骤一：判断意识。轻拍伤病员肩膀，高声呼喊：“喂，你怎么了！”步骤二高声呼救。“快来人啊，有人晕倒了，快拨打急救电话”或赶快呼叫场馆内的急救人员▲步骤三将伤病员翻成仰卧姿势，放在坚硬的平面上。▲步骤四：打开气道。成人：用仰头举颏法打开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（90°）。▲步骤五：判断呼吸一看，看胸部有无起伏二听，听有无呼吸声三感觉，感觉有无呼出气流拂面重点提示：判断呼吸的时间不能少于5—10秒钟步骤六：口对口人工呼吸救护员将放在伤病员前额的手的拇指、食指捏紧伤病员的鼻翼，吸一口气，用双唇包严伤病员口唇，缓慢持续将气体吹入。▲步骤七：胸外心脏按压按压部位：胸部正中两乳连接水平按压方法：①救护员用一手中指沿伤病员一侧肋弓向上滑行至两侧肋弓交界处，食指、中指并拢排列，另一手掌根紧贴食指置于伤病员胸部。②救护员双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直向下、用力、有节奏地按压30次。③按压与放松的时间相等，下压深度4—5厘米，放松时保证胸壁完全复位，按压频率100次/分钟。正常成人脉搏每分钟60—100次。重要提示：按压与通气之比为30：2，做5个循环后可以观察一下伤病员的呼吸和脉搏。心肺复苏有效指征:伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润；恢复自主呼吸及脉搏搏动；眼球活动，手足抽动，呻吟。心肺复苏成功后或无意识但恢复呼吸及心跳的伤病员，将其翻转为复原（侧卧）位。▲步骤一：救护员位于伤病员一侧将靠近自身的伤病员的手臂肘关节屈曲成90°，置于头部侧方。▲步骤二：另一手肘部弯曲置于胸前▲步骤三：将伤病员远离救护员一侧的下肢屈曲，救护员一手抓住伤病员膝部，另一手扶住伤病员肩部，轻轻将伤病员翻转成侧卧姿势。▲步骤四：将伤病员置于胸前的手掌心向下，放在面颊下方，将气道轻轻打开。胸外按压的机制有“心泵学说”和“胸泵学说”两种。“心泵学说“认为，胸外按压对位于胸骨和脊柱之间的心脏产生直接压力，引起心室内压力的增加和二尖瓣、三尖瓣关闭，从而使血液流向肺动脉和主动脉。已有研究表明，高冲量、高频率的胸外按压有较高的心搏量和冠状动脉血流，指出在胸外按压最初5min，有瓣膜运动和心脏压缩。“胸泵学说”则认为胸外按压使胸腔内压力升高并平均地传至胸腔内所有的血管结构，由于动脉不萎陷，压力几乎可全部从胸腔内动脉传至胸腔外动脉，而完好的静脉瓣和静脉萎陷，可阻止压力完全传至胸腔外静脉，于是产生了胸腔动静脉压力差，使血液流动。二维超声心动图显示CPR时，二尖瓣和三尖瓣保持开放，支持心脏只是一个被动的管道而非泵的作用，以上研究均支持“胸泵学说”。目前较多学者倾向“胸泵学说”，但心泵机制不能排除。此外，胸外按压时机械刺激心脏收缩也可能是血液流动的机制之一。CPR时，除颤必须尽早进行80%～90%成人突然、非创伤性心搏骤停的最初心律失常为室颤。除颤是对室颤最为有效的治疗每过一分钟，除颤成功的机会下降7%～8%室颤常在数分钟内转为心脏停搏新指南现场心肺复苏ABC→ABCD“D”除颤已明确为BLS的一部分凡参与基本生命支持者，允许其在必要时使用除颤器，主要是自动体外除颤器早期除颤在复苏存活之链中的重要地位电极位置对电击效果之影响图如下：正确的电极位置错误的电极位置电流通过二个心室电流只能通过部分心室正确与错误的除颤电极安放位置●AED（自动体外除颤器）除颤操作程序1.先实施CPR。尤其是救护者为非目击者，且到达现场时已超过5分钟者，务必于到达时即刻做5个周期CPR，才实施AED除颤。2.患者及操作者都应注意绝缘，患者最好卧在木板床上。同时令无关人员离开，以策安全。3.打开AED电源开关—连接除颤电极—按下放电键“三步曲”4.有条件时尽快正压给氧。5.电击后看心电示波。不成功则心外按压，3~5分钟后可第2次电击。一般可做3次电击。6.基础生命支持阶段（BLS，也即第一个ABCD）只需除颤一次，代替以往连续3次除颤。7.除颤及CPR成功后，注意纠正缺氧、酸中毒，电解质紊乱及抗休克，监护心率、心律、呼吸、血压。CPR时基本生命支持（BLS）的ABCD完成后，相继进行的就是进一步的生命支持（ACLS）。药物治疗是ACLS的一个重要措施复苏用药的目的:有利于提高器官的血液灌注有利于电除颤预防恶性室性心律失常的再发生增加心肌和传导组织的兴奋性、传导性纠正代谢紊乱保护脑组织肾上腺素作为血管收缩药有100年历史作为CPR基本用药已有40多年历史主要作用增强心肌收缩力增加冠脉及脑血流量增加心肌自律性和使室颤易被电复律适应症:心室静止无脉性电活动（电一机械分离）室颤（细颤）无脉性室速使用剂量及其评价：付肾素已广泛用于CPR，仍被一致认为是CPR的有效药物；付肾素仍认为复苏的一线选择用药；推荐的剂量为1mg静注，如无效，可3～5min重复一次气管内给药效果良好，而初始剂量为静脉内给药的2～2.5倍不推荐大剂量使用肾上腺素8个随机临床研究（9000多例心搏骤停者入选试验）结果表明⑴初始大剂量给予肾上腺素对患者出院存活率无明显的改善⑵可增加心功能不全的发生，并在复苏后期可能导致“高肾上腺素状态”血管加压素：是一种自身合成的抗利尿激素，非肾上腺素能外周收缩剂。其作用机理为直接刺激平滑肌受体，使平滑肌收缩，是一种有效的血管加压剂。主要作用：增加冠脉灌注压增加重要器官的血流量增加室颤的幅度和频率增加大脑供氧临床应用可以在标准ABCD和注射肾上腺素无效时提高ROSC（自主循环的恢复）在1mg肾上腺素无效时可考虑应用40U血管加压素血管加压素被认为是与肾上腺素相比对心搏骤停可能同样有效的一线药物，有研究认为优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好（入院存活率高40﹪）。在长时间缺血情况下，两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的3倍。2000指南认为尚缺乏资料支持积极推荐使用血管加压素（不推荐，不禁止）2005指南指出：血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决，起码二者同时使用比单独使用对改善预后更加有益多巴胺去甲肾上腺素的前体。有α、β受体和多巴胺受体激动作用。用于治疗在复苏过程中由于心动过缓和ROSC后出现的低血压状态。推荐剂量为5～20μg/kg/min，大剂量可引起内脏灌注不足抗心律失常药物所谓致命性心律失常是指心脏出现严重的电活动异常，常导致心脏性猝死。因此预防和治疗致命性心律失常是心搏骤停与围心搏骤停期救治的一个极其重要的内容抗心律失常药物应用的原则*先注重病人的心脏电生理、心功能及周身状况*必须熟练掌握快速心律失常的诊断依据，尤其是对室上性室性心律失常要明确加以鉴别，临床医生必须熟悉室速的诊断要点*熟练掌握几种抗心律失常药物*药物治疗终点:心律失常的药物治疗终点近年来提出的一个新概念。其直接含义是指抗心律失常药物用到何时为止，是指使用抗心律失常药物的具体剂量及时间。因为多数抗心律失常药物有致心律失常作用，过分追求心律失常治疗“彻底”，药物剂量增加会使毒副作用随之增加利多卡因最新的研究结果认为：利多卡因可使原发性室颤发生率减少1/3,可使近50%患者不再出现严重心律失常利多卡因可使心肌收缩力减弱，中毒与治疗量接近，总病死率未能降低。亦不建议AMI时预防性使用利多卡因对终止血流动力学稳定的持续性室速无效利多卡因适用于：—电除颤和给予付肾素后仍表现为VF或无脉性VT—控制已引起血流动力学改变的室性期前收缩（PVC）—对血液动力学稳定的单形或多形室速有效，但非首选药物利多卡因的给药方法：初始剂量为静注1.0—1.5㎎/㎏,快速达到有效浓度顽固性VT或VF可酌情再给予1次，0.5～0.75㎎/㎏冲击剂量，3～5分给完，总量不超过3㎎/㎏（或200～300㎎/h）VF或无脉性VT时除颤或付肾素无效,可给予大剂量利多卡因（1.5㎎/㎏）维持量问题：有确切资料支持，在循环恢复后给予维持量1—4㎎/min是合理的，但尚存争议。若再出现心律失常可再用，0.5㎎/㎏冲击量胺碘酮可适用于房性和室性心律失常对快速房性心律失常伴严重心功能不全使用洋地黄无效时，胺碘酮可控制心室率对心搏骤停患者，如持续性室颤或室速，在除颤和应用付肾素无效后，建议使用胺碘酮血流动力学稳定的室速，多形性室速和不明原因的复杂性心动过速可作为顽固性阵发性室上速电复律的辅助治疗及房颤的转复药物可控制WPW并阵发性室上速或并房颤可用于难以确定是阵发性室上速还是阵发性室速的治疗院前静脉使用胺碘酮治疗室颤和无脉动性室速较使用利多卡因存活率为高胺碘酮的给药方法先静推150㎎/10min，后按1㎎/min持续静滴6小时，再减到0.5㎎/min。每天最大剂量不超过2g心脏停搏患者如为VF或无脉性VT，初始剂量为300㎎溶于20-30ml液体中快速推注对阿托品的评价无论有无心脏电活动,阿托品可以增加心搏骤停患者ROSC和存活率心搏骤停时使用1.0mg静注;3〜5min可重复给药,总剂量3mg可完全阻滞人的迷走神经,完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停.抗心律失常药物致心律失常《国际心肺复苏指南》对心律失常的治疗趋于更加合理，强调所有抗心律失常药物均有致心律失常作用，而尖端扭转型VT占主要部分除绝对必须，应用抗心律失常药物不要超过一种，因为抗心律失常药物间的作用是复杂的，连续合用两种或两种以上抗心律失常药物会产生不良反应。如单一抗心律失常药物用量足够而不能终止心律失常时，应使用电转复，而不是再加用另一种抗心律失常药物对心衰患者，使用抗心律失常药物应小心谨慎，因此类药物可加重心衰，而只有胺碘酮和利多卡因影响较小，故胺碘酮是目前治疗过速性心律失常的主要药物，如胺碘酮疗效不佳，应尽早使用电转复方法对持续AF或明显左心功能不全患者（尤其是并WPW的病人）应用电转复心肺复苏术成功三要素及早CPR（心肺复苏）及早除颤（心搏骤停1分钟内除颤有90%的复苏成功率，10分钟后成功率5%）。城市有良好的EMSS（120、119、122、110）