孟氏骨折

大连医科大学附属二院钻石湾院区骨外科指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位，而肱尺关节没有脱位，又称为孟氏骨折。这种特殊类型的损伤往往容易被忽视，常造成漏诊、误诊或处理不当。在治疗时未能将脱位的桡骨头整复或外固定不良等，可使部分患者变成陈旧损伤，甚至造成畸形、迟发性桡神经深支麻醉以及骨性关节炎等病变。1814年Monteggia首先描述了这种骨折类型，是指尺骨上1/3骨折合并桡骨头向前脱位的一种联合损伤。1967年Bado进一步完善Monteggia's骨折的概念，即任何部位的尺骨骨折合并桡骨头脱位。后来随着人们对这种损伤机制的进一步研究．使该损伤概念的范围逐渐扩大．将桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折都列入住。——实用骨科学第三版（胥少汀2005）约占全身骨折的0.8%。该损伤可见于各年龄人群，但以儿童和少年多见。TheMonteggiafracturecanbeconsideredarareinjuryasaccountsforonly2–5%ofallproximalforearmfractures——KornerJ,LillH,JostenC.Monteggiaverletzungen.In:JostenC,LillH,eds.Ellenbogenverletzungen.Darmstadt:Steinkopff,Darmstadt,2002:123–36.尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位肱尺关节定义尺骨半月切迹以下的上1/3骨折桡骨头同时自肱桡关节、尺桡上关节脱位尺骨上1/3骨折并桡头脱位历史1814年Monteggia首先描述本类骨折，认识到桡头可从桡尺关节脱位。1940年以前治疗问题未解决。1940年以后，在总结失败病后，提出治疗原则，内固定成为主流，解决大多数问题。二、病因病机间接暴力——多见直接暴力——少见临床分型：1、伸直型——占60%，儿童多见2、屈曲型3、内收型4、特殊型Dormans等(1990)提出了第V型．即前臂旋前时桡骨头脱位，旋后时自动复位。尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位骨折分型此型最多见，多见于儿童。跌倒时，前臂旋后，手掌先撑地，肘关节处于伸直位或过伸位，传达暴力由掌心通过尺、桡骨向上前方，先造成尺骨斜形骨折，骨折断裂端向掌侧、桡侧成角，继而迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带，向前外方脱出。在成人，外力直接打击尺骨上1/3背侧，亦可造成伸直型骨折，为横断或粉碎骨折。Mechanismofinjury•Ⅰ型孟氏骨折既可因跌倒、过伸、前臂极度旋前所造成，亦可因尺骨背侧的直接打击所造成。多见于儿童。（Evans、Bado）60%•过伸理论（过伸、牵拉、骨折）2、屈曲型占15%，成人多见。跌倒时，前臂旋前，手掌撑地，肘关节处于屈曲位，传达暴力由掌心传向后上方，先造成尺骨横断或短斜形骨折，骨折断端向背侧，桡侧成角，继而迫使桡骨头向后外方脱出。受伤体位：肘微屈位，前臂旋前，掌着地。骨折机理：传达暴力——（掌着地）尺骨上1/3骨折（横断或短斜形，向背、桡成角）——桡骨头脱位（向后外方）。Mechanismofinjury•Peurose(1951)描述了此型骨折的创伤机制，他认为相似于肘关节后脱位，但此种类型骨折尺骨上端附着的韧带较尺骨骨质更为坚固。当暴力作用时，肘关节呈微屈曲状，前臂旋前位置。多见于成年人。15%TheclassificationofTypeIIBadoinjuriesintofoursubtypesbyJupiteretal.———JupiterJB,LeibovicSJ,RibbansW,WilkR.TheposteriorMonteggialesion.JOrthopTrauma1991;5:395–402.Type2a:Intra-articularfractureoftheolecranonwithafractureofthecoronoidprocess.Type2b:Extra-articularfractureoftheolecranonwithoutaninvolvementofthecoronoidprocess.Type2c:Proximalfractureoftheulna.Type2d:Proximalmultifragmentfractureoftheulna.发生率占20%幼儿多见。跌倒时手掌着地，身体向患侧倾斜，肘关节处于内收位，传达暴力由掌心传向外上方，先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨折断端向桡侧成角，继而迫使桡骨头向外侧脱出。受伤体位：肘伸直内收位，前臂旋前。骨折机理：先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨折移位较少，或仅向桡成角，折端推挤和暴力的继续作用便使桡骨头脱位（向外）。Type3(lateral)Monteggiafracture外侧型或内收型Mechanismofinjury•Bado(1967)认为该型骨折是由肘内侧面的直接打击伤所造成的。此种损伤仅见于儿童而成人鲜见。20%肘关节呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力传导至肘部．在肘内侧向外侧作用。该型尺骨骨折多呈纵形劈裂．或青枝骨折，移位不明显，容易被忽略误诊。多见于成人，临床上比较少见。从高处下跌或平地跌倒时，肘关节呈伸直或过伸位，手掌先着地，自掌心向上较大的传达暴力，先造成桡、尺骨干中上1/3双骨折，并迫使桡骨头向前方脱出。机器绞轧或重物击伤亦可造成。radialheadissubluxedinthispictureMechanismofinjury•多数学者认为，其损伤机制与伸直型骨折相同，但又合并桡骨骨折，可能在桡骨头脱位后，桡骨又受到第二次创伤所致。5%三、诊断要点1、伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者，可见尺骨成角畸形，在肘关节前方或后方可摸到脱出的桡骨头，骨折和脱位处压痛明显。检查时应注意腕和手指感觉和运动功能，以便确定是否因桡骨头向外脱位而合并桡神经挫伤。对儿童的尺骨上1／3骨折，必须仔细检查桡骨头是否同时脱位。2、X线片检查：（1）包含肘关节，必要时含腕关节。（2）判断桡骨头脱位的标准桡骨干的纵轴延长线要通过肱骨小头的中心——正常。3、尺骨上1/3骨折，但X线片未发现桡骨头脱位，要按孟氏骨折处理。虽然Monteggia's骨折在临床上不常见，但其漏诊率可高达20.8%。—张兴倜等．实用创伤外科[M]．济南：济南出版社，1999：972．所以X线片必须包括肘关节及腕关节。有文献报道认为成人尺、桡骨双骨折合并桡骨头脱位患者，桡骨头易复位，但也容易再脱位，在拍X线片时可能出现假象。因此，X线片检查示无脱位患者也须认真查体，触摸肘外侧是否有压痛，检查桡骨小头与肱骨外髁解剖关系是否正常，桡骨小头是否稳定。对怀疑者无论X线片上是否有脱位表现均应按孟氏骨折处理。尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位诊断要点肘部及前臂疼痛、肿胀尺骨成角畸形在肘部摸到脱出之桡骨头尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位尺骨骨折处桡骨小头脱位X线照片尺骨上1/3骨折并桡头脱位诊断注意•当尺骨上段骨折而没有桡骨干骨折时，应考虑Monteggia骨折的可能。（占80~90%）•X线照片上必须显示桡头的位置，有助于正确诊断。尺骨上1/3骨折并桡头脱位诊断注意桡头在X线上正常位置尺骨上1/3骨折并桡头脱位诊断注意桡头在X线上异常位置尺骨上1/3骨折并桡头脱位诊断注意桡头在X线上的位置Smith征很有诊断价值．即在正常情况下，桡骨头纵轴（桡骨头和桡骨颈中心画一直线）延长线应通过肱骨小头的骨化中心，否则呈阳性，表示桡骨头有脱位。必要时加拍健侧肘部X线片以作对比，并应按孟氏骨折处理．否则桡骨头有可能再脱位。（标准的正侧位片）稳定的骨折固定及桡骨头复位，早期活动，恢复前臂旋转屈伸功能，预防并发症发生。矫正尺骨畸形，防止畸形和旋转，以及维持桡骨头稳定。一、手法复位（小儿新鲜闭合性孟氏骨折）二、手术治疗（先后问题）历史：Speed（1940）主张切开复位并内固定尺骨，同时重建环状韧带。Evans（1949）主张旋后位复位并维持6~8w。Bado（1967）同意Evans观点，认为保守治疗是新鲜孟氏骨折的最好治疗办法。Boyd和Boals（1969）建议加压钢板或髓内钉坚强固定尺骨，但桡骨头应闭合复位，除非闭合复位失败，否则并无切开复位的指征。手法治疗治疗原则：先整复桡骨头脱位，再整复骨折。机理：当桡骨头复位后，支撑作用恢复，则尺骨骨折易于整复。如尺骨为稳定骨折，或尺骨向背移位而抵着桡骨，使桡骨头难以复位，此时可先整复尺骨骨折，后整复桡骨头脱位。步骤：整复桡骨头脱位后，应以拇指固定桡骨头，以防再脱，然后整复尺骨骨折。尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位手法复位介绍（1）对抗牵引，纠正重叠移位尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位手法复位介绍（2）按压手法，整复脱出的桡骨头尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位手法复位介绍（3）端提手法，整复尺骨骨折五、固定方法：夹板或石膏外固定屈曲型选用伸肘位外固定，2周后改为屈肘固定2周。伸直型选用屈曲位固定，4至5周。过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动，但现在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好。成人孟氏骨折治疗仍存在着争议，推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。——田伟，积水潭实用骨科学，2007手术指征①手法复位失败或复位后不稳定重新移位者；②尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者；③尺骨开放性骨折需作清创者；④多发性骨折需要切开复位；⑤伴有神经损伤者。⑥陈旧性损伤，肘关节伸届功能受限及前臂旋转障碍者。环状韧带重建有大腿阔筋膜、尺骨背侧桡侧（前臂）深筋膜、肱二头肌腱、肱三头肌腱、掌长肌腱等等。经过多年的争论，趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚强，亦无必要重建环状韧带。——王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，2007•术前有桡神经损伤症状，不主张同时进行神经探查。•尺骨粉碎：要获得解剖长度难度很大，可借助于桡骨头稳定复位后。•桡尺骨双骨折：不主张一个切口同时显露。切口：Boyd切口，兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位。A通过一个切口显露桡骨头脱位和尺骨骨折Boyd切口B游离深筋膜条，其基地位于桡骨颈平面Boyd切口C桡骨近端脱位已复位，在桡骨颈部位缝合新的环状韧带，加压钢板固定尺骨骨折切口：改良Henry切口。A、切口；B、筋膜已经切开，显露外侧的肱桡肌和内侧的肱二头肌、肱肌，纤维束已经切开，以便在内侧的肱二头肌腱、旋前圆肌和外侧的肱桡肌之间向深部分离。切口：改良Henry切口。C、进入深部显露桡神经，保护桡神经及其感觉支，结扎、切断桡侧返支动脉。切口：改良Henry切口。D、虚线表示准备沿关节囊做的切口，即旋后肌内侧缘显露桡骨小头和桡骨近端。切口：改良Henry切口。E、前臂旋后，翻转旋后肌，完成入路，经过旋后肌的桡神经得以保护。尺骨骨折类型治疗变形闭合复位尺骨弓状变形，石膏固定制动不全骨折（青枝骨折、弯曲骨折）闭合复位，石膏固定完全横断或短斜骨折闭合复位，髓内钉固定长斜形或粉碎性骨折开放复位，钢板螺钉内固定儿童孟氏骨折：Ⅰ型：根据尺骨损伤来确定治疗方案手术指征：1、尺骨复位失败2、桡骨头复位失败儿童闭合复位，只要桡骨头复位可以维持，10°左右的成角是可以接受的。治疗方法儿童孟氏骨折：Ⅱ型：治疗目的，复位桡骨头，恢复尺骨对线。闭合复位常可取得较满意的结果。Ⅲ型：手术治疗的比例高达12%，但非手术治疗几乎对所有患者有效。Ⅳ型：较大年龄的儿童推荐使用钢板固定桡骨骨折，可采用Henry切口，关节内有软组织嵌插可用Boyd切口儿童：陈旧性？先天性？伴尺骨较大成角、桡骨小头脱出关节并过度生长等严重畸形的陈旧性孟氏骨折临床少见。手术治疗目前尚无统一、规范、疗效可靠的方法。儿童陈旧性孟氏骨折severaloperativeprocedureshavebeenproposedligamentreconstruction韧带重建ulnarcorrectiveosteotomy尺骨截骨矫形术