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目的与重点要求：1.了解胎儿窘迫的病因及病理生理；２.熟悉胎儿窘迫的临床表现、诊断及治疗。胎儿窘迫（fetaldistress）定义：是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状；急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现在急性胎儿窘迫。病因：母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫1、胎儿急性缺氧原因：（1）前置胎盘、胎盘早剥；（2）脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、期待扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等（3）母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等；（4）缩宫素使用不当；（5）孕妇使用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。2、胎儿慢性缺氧原因：（1）母体血液含量不足如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反复发作及重度贫血等；（2）子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注不足，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等；（3）胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降等。病理生理胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期:兴奋交感神经，血压上升及心率加快。继之则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢。缺氧继续发展，刺激肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经，胎心由慢变快，说明胎儿已处于代偿功能极限，提示为病情严重。肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出。胎儿在宫内呼吸运动加强，导致混有胎粪的羊水吸入，出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎。若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成FGR，临产后易发生进一步缺氧。临床表现及诊断1、急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。多因脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程过长及休克等引起（1）胎心率异常：胎心变化是急性胎儿窘迫的重要征象。缺氧早期，胎心率于无宫缩时加快，160bpm;缺氧严重时胎心率110bpm.胎儿电子监护可出现多发晚期减速、严重变异减速；胎心100bpm，基线变异5bpm,伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。（2）羊水胎粪污染：胎儿可在宫内排出胎粪，影响胎粪最主要的因素是孕周，孕周越大羊水胎粪污染的概率越高，某些高危因素也会增加胎粪排出的概率，如ICP。10%-20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要特殊处理。如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿结局。（3）胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。（4）酸中毒：采集胎儿头皮血进行血气分析，若PH7.2,PO210mmHg,PCO260mmHg可诊断为胎儿酸中毒2.慢性胎儿窘迫主要发生在妊娠末期，常延续至临产并加重。多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。（1）胎动减少或消失：胎动6次/2h为胎动减少，为胎儿缺氧的重要表现，临床常见胎动消失24小时后胎心消失，应予警惕。胎动过频或胎动减少均为胎儿缺氧征象，每日监测胎动可预测胎儿安危。（2）胎儿电子监护异常：胎儿缺氧时，胎心率可出现：①NST无反应型：即持续监护20-40分钟，胎动时胎心率加速≤15bpm,持续时间≤15秒；②在无胎动与宫缩时，胎心率180bpm或110bpm持续10分钟以上；③基线变异频率5bpm;④OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速。（3）胎儿生物物理评分低：根据B超监测胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力、羊水量及胎儿电子监护NST结果进行综合评分：≤4分提示胎儿窘迫，6分为胎儿可疑缺氧。（4）脐动脉多普勒超声血流异常：宫内发育迟缓的胎儿出现进行性舒张期血流降低，脐血流指数升高提示有胎盘灌注不足。严重病例可出现舒张末期血流缺失或倒置，提示随时有胎死宫内的危险。处理：1.急性胎儿窘迫（1）一般处理：左侧卧位。应用面罩或鼻导管给氧，10L/min,吸氧30分/次，间隔5分钟。纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。（2）病因治疗：若为不协调子宫收缩过强，因缩宫素使用不当，应停用缩宫素，并给单次静脉或皮下注射特布他林，或哌替啶100mg肌肉注射，也可予硫酸镁肌内注射或静脉滴注抑制宫缩。若为羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液。3.尽快终止妊娠1）宫口未开全：应立即行剖宫产，指征有：①胎心基线变异消失伴胎心基线110bpm，或伴频繁晚期减速，或伴频繁重度变异减速②正弦波③胎儿头皮血pH7.20.2）宫口开全：骨盆各经线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，应尽快经阴道助娩。无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备。2、慢性胎儿窘迫应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。（1）一般处理：左侧卧位。定时吸氧，每日2-3次，每次30分钟。积极治疗妊娠合并症及并发症。（2）期待疗法：孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗以期延长胎龄，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。（3）终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理评分4分者，均应行剖宫产术终止妊娠。谢谢！