经皮冠状动脉介入治疗指南

经皮冠状动脉介入治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会一、ＰＣＩ的适应证由于经验的积累和新技术、新器械的出现,ＰＣＩ的适应证在不断扩展,过去认为困难或风险很大的病变现在已经可以很安全地进行治疗,因此难以界定绝对的适应证和禁忌证。确定适应证和禁忌证实际上是平衡ＰＣＩ的收益和风险,收益风险是相对适应证,反之就是相对禁忌证。平衡收益和风险需要考虑很多因素:(1)患者的全身情况能否耐受操作;(2)心肌缺血的严重程度;(3)手术操作成功的可能性;(4)处理并发症的能力;(5)远期效果;(6)费用。临床医师需要与患者本人和家属客观和认真地讨论ＰＣＩ、外科手术和药物治疗的利弊,在讨论过程中要尊重患者本人的意愿和选择。在本指南中,适应证主要根据患者的临床症状、心肌缺血的客观证据、ＰＣＩ成功的把握性、左心室功能及是否合并其他疾病而定。ＰＣＩ的主要作用是缓解心绞痛,在某些患者和病变可改善预后。一般而言,患者没有症状不应作ＰＣＩ。某些患者症状虽不严重,但负荷试验显示广泛心肌缺血,患者平常活动量较大,进行血管重建治疗有可能预防致死性心脏事件的发生。为了便于读者了解ＰＣＩ对某一适应证的价值或意义,本指南参考ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下:Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗;ＩＩａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用/有效。(一)无症状或仅有轻度心绞痛[加拿大心血管学会(ＣＣＳ)分级Ⅰ级心绞痛]①非糖尿病患者、1或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,为公认的适应证(Ⅰ类)。②伴有糖尿病、1或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,大多认为可行ＰＣＩ(Ⅱａ类)。③3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,治疗成功的把握性很大,负荷试验显示心肌缺血的证据,可考虑ＰＣＩ,但其有效性尚待证实(Ⅱｂ类)。④病变血管仅支配较小区域的存活心肌,没有心肌缺血的客观证据,ＰＣＩ成功的机会很小,临床症状可能与心肌缺血无关,存在导致并发症或死亡的高危因素,左主干病变,狭窄≤50%,属于相对禁忌证。(二)中、重度心绞痛(ＣＣＳ分级Ⅱ～Ⅳ级心绞痛、不稳定性心绞痛、非ＳＴ段抬高心肌梗死)中、重度心绞痛患者多有明显的冠状动脉狭窄,药物治疗效果欠佳,血管重建治疗可以明显缓解心绞痛发作。如果患者同时有左心室收缩功能降低,血管重建有可能延长寿命。对于不稳定性心绞痛或非ＳＴ段抬高心肌梗死,ＦＲＩＳＣⅡ和ＴＡＣＴＩＣＳＴＩＭＩ18试验的结果支持早期冠状动脉造影和血管重建治疗,对高危患者尤有价值。值得注意的是,抗血小板药物、低分子肝素和他汀类调脂药都有助于改善血管重建治疗的效果,不应忽视。①病变血管支配中-大区域的存活心肌,负荷试验显示明显心肌缺血,ＰＣＩ成功的把握性很大,危险性小,为公认的适应证(Ⅰ类)。②静脉桥局限性病变,不适于再次ＣＡＢＧ者可行ＰＣＩ(Ⅱａ类)。③2～3支血管病变、中或高危病变,同时伴有左前降支近段病变,且合并糖尿病或左心室功能不全,虽可考虑ＰＣＩ,但有效性尚待证实(Ⅱｂ类)。④没有心肌损伤或缺血的客观证据,尚未进行药物治疗,支配较小区域的存活心肌,ＰＣＩ成功的把握性较小,发生并发症的危险性较高,狭窄≤50%,适合ＣＡＢＧ的严重左主干病变,属于相对禁忌证。(三)急性心肌梗死(ＡＭＩ)1.直接ＰＣＩ:直接ＰＣＩ与溶栓治疗相比,梗死相关动脉再通率高,达到心肌梗死溶栓试验(ＴＩＭＩ)3级血流者明显多,再闭塞率低,缺血复发少,且出血(尤其脑出血)的危险性低。最近发表的ＳＨＯＣＫ试验的资料表明,对ＡＭＩ并发心原性休克患者,直接ＰＣＩ与药物治疗[包括主动脉内球囊反搏(ＩＡＢＰ)和溶栓治疗]比较,可明显降低6个月病死率。近年来,ＡＭＩ患者ＰＣＩ的最新进展是直接(ｐｒｉｍａｒｙ)支架置入术。根据Ｚｗｏｌｌｅ、ＳｔｅｎｔＰＡＭＩ和ＣＡＤＩＬＬＡＣ等直接置入支架与直接ＰＴＣＡ的随机对照研究结果,常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建方面优于直接ＰＴＣＡ。因此,支架置入术可较广泛用于ＡＭＩ患者的机械性再灌注治疗。(1)伴有ＳＴ段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞(ＬＢＢＢ)的心肌梗死患者,能在发病12ｈ内施行ＰＣＩ;或是发病12ｈ后仍有症状者,由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室及时施行ＰＣＩ,为公认的适应证(Ⅰ类)。(2)伴有ＳＴ段抬高或新出现的完全性ＬＢＢＢ的心肌梗死患者,发病36ｈ内发生心原性休克,年龄75岁,可以在休克发生18ｈ内由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室完成ＰＣＩ者,亦为公认的适应证(Ⅰ类)。(3)适合再灌注治疗,但有溶栓治疗禁忌证的ＡＭＩ患者,可行ＰＣＩ治疗(Ⅱａ类)。在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉;已经溶栓治疗,目前没有心肌缺血的症状;发病已经超过12ｈ,目前没有心肌缺血的证据;术者经验不足。上述情况均属于相对禁忌证。2.溶栓后ＰＣＩ:溶栓治疗成功,梗死相关动脉再通(ＴＩＭＩ3级血流)后,没有明显症状的患者即刻ＰＣＩ治疗狭窄病变对挽救缺血心肌、预防再梗死和降低死亡率没有明显益处。甚至有试验显示,溶栓治疗成功后即刻球囊扩张可使穿刺部位血管出血、心肌缺血复发、急诊冠状动脉旁路手术和死亡等并发症增加。但应该强调,支架应用已经使以上并发症明显减少。溶栓治疗失败后患者仍然有持续胸痛或反复心肌缺血,此时行ＰＣＩ使闭塞的血管再通称为补救性ＰＣＩ(ＲｅｓｃｕｅＰＣＩ)。随机临床试验证实,补救性ＰＣＩ可降低住院病死率和心力衰竭发生率。但是应该注意溶栓药物对ＰＣＩ的影响,溶栓药物只能溶解血栓的纤维蛋白成分,暴露出来的凝血酶不仅可以激活更多的凝血酶原,而且是最强的天然血小板聚集的激活剂,此时补救性ＰＣＩ的血栓并发症可能高于直接ＰＣＩ。另外,溶栓药物、肝素、抗血小板药物的联合应用可以增加局部或内脏出血的可能性。(1)溶栓后仍有明显胸痛,ＳＴ段抬高无显著回落,临床提示未再通或有再梗死证据者,为补救性ＰＣＩ公认的适应证(Ⅰ类)。(2)心原性休克或血液动力学不稳定者可行ＰＣＩ(Ⅱａ类)。(3)溶栓失败后48～72ｈ常规ＰＣＩ;溶栓成功后即刻ＰＣＩ治疗狭窄的梗死相关动脉(ＴＩＭＩ3级血流),均属于相对禁忌证。3.急性期后的ＰＣＩ:出院前常规行冠状动脉造影和ＰＣＩ的意义尚有争论。ＤＡＮＡＭＩ试验显示,如果患者运动试验有缺血,积极的血管重建治疗优于药物保守治疗。再灌注治疗ＡＭＩ的主要机理被认为是挽救濒临坏死的缺血心肌。但许多证据表明,即使在数小时或数天后开通梗死相关动脉也能改善预后,其机制不是挽救心肌,而是预防梗死区扩张和膨胀、左心室重塑和恶性室性心律失常,这些都有利于改善ＡＭＩ患者的生存率。鉴于冠状动脉造影能提供重要的解剖、功能和预后的信息,而且比较安全,ＡＭＩ患者出院前行冠状动脉造影,并根据情况做血管重建治疗是合理的。(1)有自发或诱发的心肌缺血,持续血液动力学不稳定者,为公认的适应证(Ⅰ类)。(2)左心室射血分数40%、左心衰竭、严重室性心律失常者,大多认为应行ＰＣＩ(Ⅱａ类)。(3)ＰＣＩ开通闭塞的梗死相关动脉;或对所有非Ｑ波心肌梗死患者行ＰＣＩ;或急性期出现过左心衰竭,但左心室射血分数40%者,也可考虑行ＰＣＩ,但其价值尚待证实(Ⅱｂ类)。(3)ＡＭＩ48ｈ内无自发或诱发的心肌缺血者,ＰＣＩ开通闭塞的梗死相关动脉属于相对禁忌证。(四)ＣＡＢＧ术后ＰＣＩ随着ＣＡＢＧ在我国的推广,ＣＡＢＧ术后ＰＣＩ将会增加。ＣＡＢＧ术后大约有4%～8%的患者发生心肌缺血,缺血的原因为自体冠状动脉病变进展和(或)旁路移植血管狭窄、堵塞。至术后10年时,50%的静脉旁路移植血管闭塞,剩下的50%也有一半有病变。因此,ＣＡＢＧ术后随着时间的延长需要血管重建的机会增大。再次ＣＡＢＧ的病死率增加,而且缓解心绞痛的效果、移植血管的寿命均不如第一次手术。此外,需要再次手术患者的年龄较大,左心功能较差,其他全身疾病如脑血管病、肾功能不全或肺功能不全等,都使医师转而考虑ＰＣＩ。ＣＡＢＧ早期(30ｄ)心肌缺血通常是由于血栓性静脉旁路移植血管闭塞,应该急诊行冠状动脉造影以确定缺血的原因。如果发现移植血管局限性狭窄可以用介入治疗,如是血栓性闭塞也可以用介入的方法再通。手术后1周内溶栓应特别小心,如果非常需要,可以通过局部导管长时间注射小剂量溶栓药物。机械吸除血栓的导管能减少溶栓出血的危险性。静脉旁路移植血管的血流与血压的关系密切,如果患者有低血压和(或)严重的左心收缩功能降低,应考虑在ＩＡＢＰ的支持下进行血管重建治疗。ＣＡＢＧ术后1～12个月发生心肌缺血的主要原因是吻合口狭窄。远端吻合口狭窄时球囊扩张的效果较好,远期效果优于近端吻合口狭窄。大隐静脉旁路移植血管中段的狭窄多由于内膜增生所致,ＰＣＩ后再狭窄发生率、无事件生存率优于退化静脉旁路移植血管。内乳动脉中段狭窄很少见,球囊扩张效果好,支架置入也是可行的。ＣＡＢＧ术后1～3年心肌缺血反映了移植血管出现狭窄或冠状动脉出现新的狭窄,ＰＣＩ效果好。ＣＡＢＧ术后3年以上心肌缺血通常是由于旁路移植血管粥样硬化斑块,由于斑块松软且多伴有血栓,在介入操作中非常容易脱落,导致无再流现象、远端血管栓塞和心肌梗死。造影显示弥漫、伴有血栓、表面不规则、溃疡等征象的病变更容易出现上述问题。过去曾经用过旋切吸引导管,但效果并不好,栓塞并发症仍有发生。退化静脉旁路移植血管的ＰＣＩ需要特殊的术前准备,尽量减少血栓负荷,预防术中栓塞并发症。术前预防性给予血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体拮抗剂如阿昔单抗(ａｂｃｉｘｉｍａｂ)可能有帮助。远端保护装置,包括球囊和伞,可以防止微血栓脱落到远端血管。(1)ＣＡＢＧ术后30ｄ内发生心肌缺血为公认的ＰＣＩ适应证(Ⅰ类)。(2)ＣＡＢＧ术后1～3年在移植血管上出现局限的病变,患者左心室功能良好;由于自体血管新病变引起的心绞痛,或心绞痛不典型,但有客观的心肌缺血证据;或ＣＡＢＧ术后3年的静脉桥病变,也可行ＰＣＩ治疗(Ⅱａ类)。(3)静脉桥完全闭塞;或多支血管病变,多支静脉旁路移植血管闭塞,左心室功能受损,属于相对禁忌证。二、ＰＣＩ成功的定义(一)血管造影成功成功的ＰＣＩ使靶部位的血管管腔明显增大。在支架广泛应用之前,一致公认的成功定义是残余狭窄50%,且获得ＴＩＭＩ3级血流(血管造影评价)。然而随着包括冠状动脉支架在内的先进的辅助技术的应用,残余狭窄20%已成为理想血管造影结果的临床基准。(二)操作成功ＰＣＩ达到血管造影成功的标准,同时住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊ＣＡＢＧ)视为操作成功。尽管急诊ＣＡＢＧ和死亡是易于确定的终点,但是对操作相关的心肌梗死的定义尚存在争议。常用的定义是新的Ｑ波出现和超过阈值水平的肌酸激酶同工酶(ＣＫ-ＭＢ)升高。然而,不伴Ｑ波的心肌酶升高的意义仍然是一个存在争议和值得研究的问题。几个研究已经证实ＣＫ-ＭＢ比正常上限升高3～5倍的非Ｑ波心肌梗死有临床意义。因此大多数人认为不伴Ｑ波的ＣＫ-ＭＢ明显升高也说明有ＰＣＩ的并发症存在。(三)临床成功ＰＣＩ近期临床成功是指患者达到血管造影和操作成功后,心肌缺血症状和(或)体征缓解。远期临床成功要求长期维持近期临床成功的效果,操作后患者心肌缺血症状和体征持续缓解6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。再狭窄不是并发症,而是一种对血管损伤的反应。有重要临床意义的再狭窄的频率可以用第一次操作后对靶血管重复进行血管重建的频率来判断。非常高的再狭窄率可能说明术者选择了易于发生再狭窄的病变,如长病变或小血管病变等。三、ＰＴＣＡ及冠状动脉内支架置入术操作要点(一)ＰＴＣＡ1.引导导管的选择:引导导管为冠状动脉介入提供输送管道,在选择时需注意内径、支持力以及与冠状动脉开口的同轴性。一般选择左、右冠状动脉Ｊｕｄｋｉｎｓ引导导管。为了增强支持力,在某些特殊