委托药品储存、配送申请表

委托药品储存、配送申请表企业名称注册地址经营（生产）许可证编号有效期年月日经营（生产）范围被委托企业名称被委托企业第三方药品物流确认件编号被委托企业注册地址被委托企业仓库地址委托范围（或品种，品种可附表）委托终止时间联系人联系电话联系地址填表说明：申请委托范围或品种：经营企业填报委托范围，生产企业填报委托品种。