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《刘志杰经方医案》-心悸案23心悸案常某，女，26岁。初诊日期：2010.4.22主诉：心悸气短20余天。刻诊：阵发性心悸气短，眩晕，胸闷，呃逆，肌肉瞤动，畏寒脚凉，腰腹凉，尿黄，便秘，舌淡胖，苔白腻，左脉沉弦，右脉寸沉弦，关尺浮弦。这个简单，分析吧。郭红兰：太阴病，苓桂术甘汤。俞坤琴：太阴寒阴王荣生：饮，滞太阴阳明真武汤谢国贤：太阴阳明高海荣：苓桂术甘汤+肾着汤+真武汤俞坤琴：太阴寒阴上逆兼阳明中焦水热互结，苓桂术甘+？吴海棠：太阴少阴苓桂术甘汤，真武汤杜圣昌：少阴太阴阳明属厥阴大黄附子汤+真武汤+苓桂术甘汤景方建：太阴饮滞，苓桂术甘+桔枳姜汤朴玲玲：太阴阳明肾着汤+真武汤淮国栋：太阴阳明属厥阴李锋：太阴阳明苓桂术甘汤+真武汤王阳辉：少阴太阴苓桂术甘汤+真武汤王芳平：真武汤加旋复代赭汤禤宝子：苓桂术甘+小柴胡汤+肾着汤都还算是比较接近。应该是：苓桂术甘汤+真武汤+肾着汤。凡是见到眩晕、心悸、胸闷的，都要首先考虑苓桂术甘汤和真武汤。苓桂术甘汤证，临床是太多了。要是寒饮盛而有少阴虚寒的，就要考虑真武汤。这个病人，去医院检查，说是阵发性心动过速。她一上楼，或者躺着突然起来，或者稍微剧烈活动，就会心悸气短的要命，伴随着头晕。从脉象上看，脉弦，这是寒饮脉，双弦为寒，寒必有饮。舌象上，舌淡胖，苔白腻，也支持水饮。我就问她，浑身肌肉跳动吗，她说是确实比较严重。好了，第一印象，是个真武汤证。继续问她，怕冷吗？脚凉吗？她说，“畏寒脚凉，腰腹凉”。少阴的寒象，也出来了。更加证实，符合真武汤证了。1、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛,自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或呕者，真武汤主之。2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。病人呃逆，没有其它痞证症状伴随，可以认定为水饮上逆，属于真武汤的“或呕”的病机。那么，眩晕，胸闷，呃逆，这组症状，又很符合苓桂术甘汤证。1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满.气上冲胸，起则头晕，脉沉紧，发汗则动经，身为振振揺者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。2、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。3、夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。呃逆，是不是又是“气上冲胸”的一种情况呢？大家临床的思路要放开，要辨病机。呃逆，与“呕”、“气上冲胸”，是一类病机。腰腹发凉，脚凉，这又是符合肾着汤的病机。“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。甘草干姜茯苓白术汤方甘草白术（各二两）干姜茯苓（各四两）上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。病人的右脉寸沉弦，关尺浮弦，关尺浮弦，代表中下焦有风湿之邪。实际上，病人也说，右侧腰腿有时冷痛。最后一个症状，“尿黄，便秘”，这是还夹有下焦阳明实热。那么，她有了少阴、太阴、阳明症状，我们可以定性为属厥阴病了。阳明的问题如何解决？攻下吗？不行，人家以虚寒水饮为主，阳明症候也不重，无所苦啊，还是以温化为主，何况，真武汤中的芍药，可以对治这个问题。芍药不但止腹痛，也能去阳明不严重的里实。既然这样，我们就用真武汤合苓桂术甘汤，二者合方，还内含肾着汤方义。处方如下：茯苓40白芍30干姜40白术20附子10桂枝40炙甘草20四付水煎服。我们把真武汤的生姜，换成了干姜，重在温里。桂枝也加了量，重在养胃气而降逆。病人二诊的时候，病已经好了70%，效不更方，再服四付而痊愈。八付药解决了。经方，我这些年体验，方证对应的越准确，疗效越高。不要觉得就那么几味药，对证了，疗效不可思议。经方，看着好像量大惊人，实际上，一付药分三服，每服的量，是三分之一，根本就量不大。更何况，我们折合的还是一两=10克，比原方的量少了许多。俞坤琴：老师，我实在把握不好真武汤的应用指标，刚才，看到小便黄，不敢用了。真武汤，问题在于芍药的运用上。要是一派虚寒，无腹痛而便溏，就减去芍药。如果虚寒夹有腹痛，就用原方，芍药可以止腹痛。虚寒问题有姜附对治，彼此还可以寒热反佐。如果一派虚寒，夹有中下焦阳明热，更要用到芍药。有时根据阳明里实的程度，甚至要加大芍药的用量。这回明白了吧？《刘志杰经方医案》-心悸抑郁案22车某，女，33岁。初诊日期：2010.4.22.主诉：胸闷心悸半年。刻诊：胸闷心悸，忧郁，失眠，肩背痛，气短，呃逆，腰痛，身麻，手足凉，肌肉瞤动，时汗出，头晕，心烦，口苦咽干，不欲饮食，往来寒热，尿频，便干，舌质红苔黄。双手脉沉细数。复杂点吧？实际不复杂，你们分析一下。禤宝子：属厥阴病，小柴胡汤+真武汤。李锋：少阳少阴慈济堂：少阳少阴太阴，小柴胡汤、白术附子汤、苓桂术甘汤。俞坤琴：少阴少阳阳明合病小柴胡汤+栀子豉汤+真武汤。高海荣：柴胡加龙骨牡蛎汤+苓桂术甘汤+真武汤吴海棠：少阳阳明，小柴胡汤+栀子豉汤袁超明：厥阴中风，少阴太阴合病属厥阴，柴胡桂枝干姜汤，苓桂术甘汤，真武汤。淮国栋：少阳阳明太阴，小柴胡+旋复代赭+苓桂术甘景方建：少阴少阳病。小柴胡+真武汤。梁晓光：小柴胡汤、真武汤、当归四逆汤王芳平：柴胡桂枝干姜汤加真武汤术附汤李卫东：少阳少阴太阴，小柴胡汤，苓桂术甘汤，真武汤。王荣生：饮少阳太阴柴胡桂枝干姜汤+苓桂术甘汤+附子汤呵呵，说的都还接近。首先，病人少阳的小柴胡汤证很明显，如：“胸闷、气短、时汗出，头晕，心烦，口苦咽干，不欲饮食，往来寒热”。我们再来看看她是否存在寒饮证。“头晕，胸闷心悸，不欲饮食，肩背痛，腰痛，身麻，手足凉，肌肉瞤动，尿频”。舌象和脉象，看似没有寒饮。但是，从“肩背痛、腰痛身麻，手足凉，尿频”上看，这是属于寒湿证。所谓风湿相博，周身痛。不欲饮食，一个是从少阳主症上论的，还有一个，“中寒者不能食”，这也是太阴症候。从心情上讲，少阳有抑郁表现，太阴和厥阴呢，更是多抑郁。“头晕，胸闷心悸”，少阳可以有，太阴水饮上逆，更是可以有。“肌肉瞤动”，第一印象辨证，就要考虑水饮，就要考虑苓桂术甘汤和真武汤。那么，病人没有畏寒怕冷，只是手足凉，还伴有热象，真武汤中的附子，就要斟酌了。那么，“胸闷，忧郁，心烦，失眠，呃逆，口苦咽干，便干，舌质红苔黄”，这个，即是烦证，又有痞证表现。阳明里热表现的明显些。半夏泻心汤，可不可以解烦？也可以的。我们以前讲，栀子豉汤证，重了，水热互结了，就会出现痞证。半夏泻心汤中的黄芩、黄连等，也都能去烦。半夏也能去胸闷烦满的。身麻而肌肉瞤动，要考虑是风湿寒饮，津亏不足造成的。这样一看，病人寒热错杂，肯定是属厥阴病无疑了。那么，我们就选了小柴胡汤、苓桂术甘汤、半夏泻心汤。这三个汤合起来，又暗含了肾着汤。腰痛尿频，也有对治了。处方如下：人参30柴胡80黄芩30半夏60茯苓40桂枝40白术40干姜40黄连10炙甘草30生姜30大枣12个四付水煎服。这个方子里，要注意一味药。“茯苓，甘淡而平。主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”要注意“忧恚惊恐”、“寒热烦满”这八个字。诸多的抑郁症，有水饮参与的，要重用它。水饮盛，津液亏，它最合适。2010.4.27.复诊刻诊：诸症显著缓解，自感心胸舒畅。便微溏，纳食不香，腰脊痛，手足凉。适逢月经来潮，平时月经正常，此次月经量多，有黑血块，口唇干红偏紫，舌淡红苔薄白，双手脉寸关缓弱，尺沉细。月经的这个问题，该是气滞造成的，下黑血块，是气机通了的表现。便微溏，纳食不香，腰脊痛，手足凉，舌淡红苔薄白，双手脉寸关缓弱，尺沉细，这是寒饮表现出来了。口唇干红偏紫，这是上焦还有部分郁热。效不更方，原方四付，加细辛30克。对治她的“腰脊痛，手足凉”。细辛，辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。其实，这个时候，从脉象和舌象看，已经是将病“衰其大半”了。疾病一旦被去掉一半以上，你就是不治了，好好调养的话，也会自我恢复的。自身的调节能力会开始对付那一小半的。就像出兵帮助别人，剿灭了大部分敌人，小部分敌人，人家自己也有能力清除的。《刘志杰经方医案》-头痛案21头痛案徐某，男，30岁初诊日期：2010.4.18.主诉：头痛，呕吐一周。刻诊：头痛，头晕，胸胁满闷，呕吐泛酸，唇红，咽干，身冷无汗，二便正常，舌淡胖苔白腻，双手脉寸关沉细弦，尺脉沉偏紧。分析一下吧？王荣生：饮滞少阳太阴吴茱萸汤+小柴胡汤。王芳平：太阴阳明合病，属厥阴，吴茱萸汤。许家栋：少阴阳明太阴属厥阴，温经汤。代志蓉：少阳太阴合病，吴茱萸汤+柴胡桂枝干姜汤。梁晓光：太阴少阴病，吴茱萸汤、小半夏加茯苓汤。冉鹏飞：太阴饮，吴茱萸汤合小半夏加茯苓汤。无所执着：我选半夏泻心汤+吴茱萸汤。慈济堂：厥阴病，吴茱萸汤。高海荣：吴茱萸汤+苓桂术汤。呵呵，终于有个说对的。就是吴茱萸汤+苓桂术甘汤。这个病，可以定为太阴病，也可以定为属太阴病，属厥阴也可以，但是不太严谨。梁晓光：考虑了苓桂术甘汤，但见到呕吐就选择了半夏的方证。是的，是要加半夏的。病人以太阴病为主，一派水饮上逆，因为呕吐，伤了些许津液。唇红，咽干，这是伤津液的表现，有热也不明显。因此，定为太阴病或者属太阴病，比较合适。我们在太阴病提纲里，讲了吴茱萸汤证，是太阴病上焦水饮的问题。吴茱萸汤的条文我们再看看：1、食谷欲呕，属阳明（注：胃虚寒）也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦。2、吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。3、干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。4、呕而胸满者，吴茱萸汤主之。凡是太阴或者厥阴上焦水饮，伤了津液，出现头痛头晕，呕吐，口干、耳鸣，胃中反酸的，都是吴茱萸汤所主治的。病人“身冷无汗”，这也是表现出了虚寒津亏的问题。胃中反酸，这个问题要注意，一般都是水热夹杂导致的。栀子豉汤、泻心汤，都可以解决，虚寒偏盛的，吴茱萸汤有特效。要结合整体症状去求对证方剂。“头晕，胸胁满闷，脉沉紧”，这又是个苓桂术甘汤证。“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。这个病人，水饮很盛，怕单纯的吴茱萸汤不能胜任，因此，同时考虑对证使用苓桂术甘汤。在此基础上，又考虑病人痛苦的呕吐，难以进食，就根据药症，加了旱半夏。加了半夏后，方子里又暗含了小半夏加茯苓汤方义。“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。小半夏加茯苓汤方半夏（一升）生姜（半斤）茯苓（三两）处方如下：人参30吴茱萸40生姜30炙甘草20云苓40桂枝30白术20旱半夏60大枣12个四付水煎服吴茱萸汤的药量，做了调整。病人寒逆不重，况且吴茱萸太苦，因此减量。生姜当时随着吴茱萸也减了量。人参和大枣按原量，为了补充津液，养胃气。病人折腾了一周，很虚弱，因此大苦大辛的药，就轻用了。怕降逆效果不好，就加了半夏。身冷无汗，是不是表证？这个不该是表证。表证是恶寒，而虚寒证，是畏寒，症状不同的。并且表证也要有其它表证症状来支持的，这个病人，没有充足的表证证据来支持。即使它是表证，我们也不怕，因为方子里，吴茱萸、生姜、桂枝，都能解表的。方药十分对证，疗效当然满意，药后告知，彻底痊愈。顺便说一下经方方剂相关的几个概念。一、原方1、定方：原药，原比例，原量。2、变量方：原药，原比例，药量改变。二、变方：原药，某味药药量变化。三、加减方：对原方进行药症以及药量加减。四、合方。今后对外讲课，要用这些概念去表述，更严谨些。《刘志杰经方医案》-痞胀便溏案20标签：健康生姜泻心汤肾着汤便溏太阴分类：医案痞胀便溏案张某，男，46岁初诊日期：2010.4.18主诉：腹胀便溏近1年刻诊：腹中雷鸣胀满而便溏，心下痞闷，气冲胸胁，心悸，口渴多饮，项强微恶风，腰酸凉沉重，尿频，舌红边有齿痕，苔薄白而剥。左脉沉弦，右脉弦大有力。这个病例简单，你们分析一下？袁超明：厥阴病，生姜泻心汤，肾着汤。俞坤琴：厥阴中风+太阴阳明，生姜泻心汤+柴胡桂枝干姜汤。许家栋：太阴阳明为主，兼有表证，属厥阴。生姜泻心汤+甘姜苓术汤。禤宝子：生姜泻心汤+肾着汤+真武汤。呵呵