93脑出血护理查房

脑出血护理查房急诊ICU晋雪梅内容汇报病历1脑出血相关知识2治疗3护理诊断、措施及评价4健康教育5病情简介32341入院查体病史辅助检查病情进展与诊疗病史◆2床，丁浦济，男，58岁，因（代）“发现意识不清5小时，心肺复苏术后1小时”收住我科。◆（代）患者10月17日上午九点突发昏迷，遂被他人送入繁昌县医院急诊，给予头颅CT检查，示脑出血，家属赶到县医院后要求转入我院。急送至我院抢救室后，患者呼吸心跳已停止，给予心肺复苏，静推肾上腺素，气管插管等处理后，心率恢复，请我科及脑外科会诊拟“脑出血，心肺复苏术”收住我科。◆初步诊断：脑出血（左侧丘脑出血破入脑室）4入院查体◆T37.6℃，P95次/分，R16次/分，BP171/106mmHg◆气管插管中，深昏迷，平车入病房，呼之不应，查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮下瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反应消失。◆既往史：病程中患者有呕吐，有小便失禁，家属诉其曾行冠脉搭桥及二尖瓣置换术。患者既往有高血压史，一直口服降压药及华法林。5辅助检查◆CT检查：外院头颅CT提示：左侧丘脑出血破入脑室，脑室铸型。6病情进展与诊疗◆10-1716:52请脑外科给予患者行右侧侧脑室引流术，手术顺利，术中出血少，密切观察脑室液引流量及生命体征变化。◆10-2009:37患者气管插管，机械通气中，无高热畏寒，无四肢抽搐，痰液较多，查体：T36.7℃，P77次/分，BP165/91mmHg，气管插管中，深昏迷，刺痛无睁眼，肢体无反应，GCS评分3分。◆10-21床位医生予患者在局部麻醉下行气管切开术，过程顺利。◆10-2200：25患者心率突然出现进行性下降，立即给予胸外心脏按压1:05心电图示心电波为一条直线，宣布临床死亡。7概述8☻高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。☻在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，☻多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。☻临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现9诱因☻不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素☻疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血☻慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血☻换季病理生理☻一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂☻另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血发病机制高血压脑血管病变用力情绪激动血压升高血管破裂出血部位☻出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内囊出血两类；☻高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。13临床表现☻多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压☻体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状☻突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁☻出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状☻上述症状体征可在数小时内发展至高峰☻头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。☻脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。☻脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）☻血常规、尿常规、血生化辅助检查治疗要点15治疗要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。手术治疗☻外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。☻手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的控制脑水肿◆脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，7~10天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周◆药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白）脱水药的使用1、方法正确。（9号以上针头快速滴入）2、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入）3、记录出入量，保持病人水电解质平衡。4、注意有无过度脱水症状。5、观察滴注甘露醇引起的并发症（心功能不全、肾功能不全等）。控制脑水肿，降低颅内压是患者急性期处理的一个重要环节，该患者使用的脱水剂是甘露醇，我们在使用甘露醇时应注意什么？19使用前应先检查有无结晶体，如果有要解冻后才能使用，使用时应在15-30分钟内滴完，避免药物外渗，以防造成组织坏死。注意观察尿量、血压，定期检查肾功能。肾功能不好的患者慎用。控制高血压◆保持适当的血压高可保证足够的脑灌注◆180/105mmHg以下可酌情不予降压，如无颅高压症状而血压高，需适当降压。◆血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。引流管护理脑室穿刺是指在头颅额部钻孔或锥孔，将硅胶引流管置于脑室额角，脑脊液或血液经引流管流出，以缓解颅内压增高的应急性手术。脑室穿刺1、引流装置的安放严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高度距侧脑室平面10-15cm，以维持正常脑脊液压力。根据引流速度在此范围内适当调整高引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用；引流袋过低，是脑脊液引流过快，可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝等。因此当患者变换体位时，需要相应调整引流袋的高度）。2、严密观察引流管是否通畅当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水5mL冲洗，动作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2万U以利于血块溶解，并做好记录；或用手轻轻向外挤压，或用注射器回抽。穿刺处无菌纱布及引流袋应每天更换1次，更换前先将引流管夹闭，以免管腔内脑室液逆流入脑室。引流管在末端用碘伏或75%酒精消毒后再接引流袋，引流管结合部用无菌纱布包裹，更换时应严格无菌操作，防止细菌沿管道侵入脑室，引起脑室感染。3、详细观察引流液的量、颜色及引流速度正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小时分泌400-500mL。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必须每24小时测量一次并准确详细记录于病历中行对比，发现异常应及时报告医生处理。正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。护理诊断、护理措施及评价251.潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血2.清理呼吸道无效：与意识障碍不能自主咳痰有关；3.意识障碍：与脑出血有关4.有感染的危险：与颅内留置引流管、留置尿管有关5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关6.营养失调：低于机体需要量7.有失用综合症的危险：与意识障碍、运动障碍或长期卧床有关P1:潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血I：1.严密控制血压，避免血压过高；2.严密观察意识、生命体征及瞳孔变化；3.遵医嘱按时给予脱水机、利尿剂及止血等药物；4.绝对卧床，床头抬高15~30度；5.注意观察有无呃逆，呕血，便血，尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物；6.定时复查头颅CT；P2:清理呼吸道无效：与意识障碍不能自主咳痰有关I:1.给予呼吸机辅助呼吸，做好机械通气护理常规；2.及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；3.定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予雾化吸入；4.按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度；5.密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；O:患者血氧饱和度维持在正常范围，痰鸣音减少P3:意识障碍：与脑出血有关I:1.绝对卧床，抬高床头15-30度，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；2.使用亚低温治疗，减少脑细胞耗氧量；3.翻身、吸痰、鼻饲、导尿等动作轻柔，以免加重出血；4.遵医嘱快速使用脱水剂等药物。甘露醇应在15-30min内滴完，注意防止药液外渗，注意尿量与电解质的变化，尤其是注意有无低钾血症的发生；P4:有感染的危险：与颅内留置引流管、留置尿管有关I:1.严格无菌操作，做好各导管的护理，如深静脉等；2.监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温；3.按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效；4.定时翻身、拍背，促进痰液排出；5.加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等；6.定时遵医嘱进行血培养细菌培养；P5:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关I:1.保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；2.使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴；3.加强营养，提高机体抵抗力；4.进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压；5.保持床单位清洁平整干燥;O:患者皮肤完整，未发生压疮。P6:营养失调：低于机体需要量I:1.向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；2.正确进行鼻饲饮食，注意适当的无菌操作；3.定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；4.监测体重、白蛋白及血红蛋白等值;P7:有失用综合症的危险：与意识障碍、运动障碍或长期卧床有关I:1.按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床；2.尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；3.定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进患肢血运；4.保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；足下垂及下肢静脉血栓防治偏瘫手及防治健康教育1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。5.生活规律，注意劳逸结合。36思考题1.脑出血的诱因2.脑室引流管的护理谢谢聆听！