医疗病历书写规范及质控标准

医疗病历书写规范及质控标准（讨论版）项目质控内容书写权限修改签名权限时限处罚（分）门、急诊病历首页（封面）、病历记录、检查报告接诊医师接诊医师接诊时完成不规范扣2分无记录扣5分病历首页首页各项经治医师各级上级医师出院后24h内完成必填项每缺一项或不规范扣1分病历整洁程度排列正确，页面整洁，字体统一，检查报告单粘贴及时规范。经治医师各级上级医师及时完成共4分，不规范每项扣1分入院记录、再次或多次入院记录（专页）一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育月经史、家庭史、体格检查、专科情况、辅查、初步诊断、医师签名。经治医师实习医师主治及以上医师入院后24h内无记录扣20分超时记录扣10分不规范扣2-5分24h内入出院(死亡)记录（专页）一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗或抢救经过、出院情况或死亡原因、出院或死亡诊断、出院医嘱、医师签名。经治医师主治及以上医师出院或死亡后24h内首次病志病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划经治医师值班医师经治医师入院后8h内无记录扣10分超时记录扣5分不规范扣1-2分日常病程记录选择性记录：精神饮食二便起居、症状、体征、辅查、分析、上级医师意见、家属态度意见、诊疗措施、病情变化等。经治医师实习医师试用医师经治及以上医师1、新入院与手术后连续3天；2、病危随时记录，最少1天一次；3、病重2天一次；4、其它3天一次。缺一次扣5分超时记录扣2分不规范扣1-2分上级医师查房记录姓名、职称、职务、补充病史、体征、诊断与鉴别诊断分析、处理意见。同上查房者1、入院后48h内(D型病例12h内)主治医师首次查房。2、病危每天、病重每三天、其它病人每五天必须有上级医师查房记录。3、疑难危重病人必须有科主任或副主任医师查房记录。4、术前要有术者、麻醉师查房记录。5、术后三天内必须有手术者或主治医师的查房记录。患者授权委托书委托人与受托人的基本情况、相互关系、双方签名。委托书上不得缺项。委托人受托人签署知情告知同意书以前。缺委托书扣20分超时签署扣10分缺关键项扣10分缺非关键项扣2分项目内容书写权限修改签名权限时限处罚（分）交班记录入院日期、交接班日期、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。交班医师交班经治医师交班前无记录扣10分超时记录扣5分不规范扣1-2分接班记录接班医师接班经治医师接班后24h内转科记录入院日期、转出转入日期与科室、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。转出科室医师转出科室经治医师转科前（紧急情况除外）转入记录转入科室医师转入科室经治医师转入后24h内有创操作记录操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、不良反应、知情同意书，医师签名。操作医师操作者操作后24小时内。会诊记录（专页）会诊申请含患者病情、诊疗情况、申请理由目的；会诊记录含会诊医院科室、时间、病情分析与处理意见。申请者会诊者申请者会诊者常规会诊48h内、急会诊10分钟内到场，会诊后即时记录。术前小结目前病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称与方式、拟施麻醉、注意事项、主刀医师术前查房情况。经治医师经治医师手术前术前讨论记录三、四类手术必有：术前准备、手术指征、手术方案、意外情况及防范措施、讨论意见、主持人总结经治医师主持人手术前麻醉术前访视记录专用表格麻醉者麻醉者手术前手术记录（专页）一般情况、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术经过、术中情况与处理一助或手术者手术者术后24h内无记录扣20分超时记录扣10分不规范扣2-5分抢救记录病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加医师姓名职称职务。经治医师主持人即时记录补记不超过6h麻醉记录专用表格麻醉者麻醉者手术中手术安全核查记录表格专页手术者麻醉者巡回护士同左手术前、术中、术后三次核查项目内容书写权限修改签名权限时限处罚（分）手术同意书术前诊断、手术名称、术中术后并发症与风险、患方意见与签名经治医师手术者患方手术医嘱下达日无记录扣20分超时记录扣10分不规范扣2-5分麻醉同意书术前诊断、拟施手术麻醉、高危因素、风险、并发症与意外、患方意见与签名麻醉医师手术者患方手术麻醉前手术清点记录表格专页巡回护士器械护士同左手术后即时完成出院记录（专页）入院出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。经治医师经治医师出院后24h内死亡记录（专页）入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗抢救经过、死亡原因、死亡诊断。经治医师经治医师死亡后24h内术后首次病程记录手术时间、手术麻醉方式、术后诊断、简要经过、术后处理。手术者或助手手术者术后8小时内完成无记录扣10分超时记录扣5分不规范扣2分麻醉术后访视记录专用表格麻醉者麻醉者手术后72小时内疑难病例讨论记录日期、主持与参加者姓名职称职务、讨论意见与主持人小结。经治医师主持人当日完成死亡讨论记录时间、主持及参加者姓名、职称职务、讨论意见、主持人总结，记录者签名。经治医师主持人死亡后一周内输血制品同意书表格，需患方意见与签名。经治医师医师患方输血前特殊操作同意书略。需患方意见与签名。经治医师操作者患方操作前病危(重)通知书一式三份，患方、病历、科室各留一份经治医师医方患方病情危重时特殊告知书贵重或自费药品、耗材、检查，植入物、放化疗等经治医师上级医师(必要时)使用前阶段小结(交接班、转科记录可替代)入院日期、小结日期、一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗计划。经治医师经治医师每月记录入院医患谈话记录初步诊断、病情评估、诊疗计划、风险意外、费用预估，医患双方签名。经治医师上级医师(必要时)入院后8小时内无告知扣20分患方无签名扣10分超时告知扣10分不规范扣2-5分出院告知书出院诊断、提前出院风险、出院医嘱、注意事项。医师与科室电话。一式二份。经治医师上级医师(必要时)出院时办理，交患者一份。项目内容书写权限修改签名权限时限处罚（分）出院病人随访电话、短信或上门随访，含生活质量、恢复程度、遗留症状、注意事项等。经治医师经治医师参照随访制度无随访登记扣10分超时随访扣5分出院病历及时上交病案室经治医师经治医师出院后72小时内超时1天扣1分急诊（留观）首诊病历科别、时间、主诉、现病只、既往史、体查、辅查、初步诊断、处理建议等。接诊医师接诊医师接诊时记录无记录扣10分超时记录扣5分不规范扣2分急诊留观病情记录一般情况、症状、体征、辅查、分析、诊疗措施、病情变化等。接诊医师接诊医师每天记录，病情变化时随时记录。缺一次扣5分超时记录扣2分不规范扣1-2分留观三级查房记录姓名、职称、职务，补充病史、体征、诊断意见，处理意见等。接诊医师查房者查房后辅助检查血常规经治医师操作者入院后必有缺项扣5分血糖经治医师操作者入院后必有尿常规经治医师操作者入院48小时后必有无故缺项扣5分粪常规经治医师操作者入院一周后必有肝功能、肾功能经治医师操作者择期输血、手术前、平产引产前必有；急诊输血、手术后、急产后必有。缺项各扣5分乙肝五项、术前四项经治医师操作者择期输血、手术、平产、流引产前必有；急诊输血、手术、急产前必留标本，输血后、术后、流引产后有结果。凝血四项经治医师操作者所有手术、平产、流引产病人必有。缺项扣5分电解质经治医师操作者连硬外麻、全麻、基麻前必有；术后需禁食24h以上者术前必有；禁食患者每2日须复查。心电图经治医师操作者14岁以上病人必有胸部常规片（正侧位）经治医师操作者手术前必有检验结果危急值操作者审核者(必要时)出结果第一时间检验人员不及时报告扣10分阳性与重要阴性结果分析经治医师经治医师收到结果后48h内无记录扣5分超时记录扣2分检查结果签名操作者审核者(必要时)发报告前操作与审核者无手写签名扣5分医技岗位质控出现误诊、漏诊扣10分/次发错报告对象及报告结果扣50分/次每缺本人或有资质医师签名扣10分/次设备仪器维护保养不到位扣10分/次药剂岗位质控出现错发药品计量/品种错发给药对象擅自修改医生处方；扣5分/次处方调配签名不规范每次。扣2分/次违反精神药品管理规定及麻醉药品“五专”管理规定扣10分/次出现药品过期变质品种扣5分/个品种