医疗管理质控标准

1医疗管理质量控制标准（一）病区科室医疗管理质控标准项目编号考核内容与要求考核方式分值考核标准一、医疗质量与安全（70分）1医疗制度管理查相关资料。15缺一项，扣2.5分；一项记录不全，扣2.5分；未执行相关制度，扣2.5分/项次；导致投诉，扣5分/次。2医疗安全自查分析检查上报情况。5未及时分析并上报，扣2.5分/次；未整改落实，扣2.5分/项。3“三基”考核现场考核，查阅资料。10应考者未参加（无原因）或不及格（理论85分以下、操作90分以下），扣30元/人，参加考试人员及格率80%，扣2.5分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣5分/次。4医疗差错、纠纷管理现场检查或核实病人反映的情况。20发生医疗差错，未主动上报，扣2.5分/次；未登记，扣2.5分/次，无讨论及整改，扣2.5分/次；导致投诉，扣5分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣5分/次；未及时汇报，扣5分/次。5医疗损害责任根据赔偿额度，结合专家组意见、鉴定结果、司法判决及责任程度20每赔偿1万元扣2.5分（不足1万元的按1万元计算）。二、依法执业（20分）6执业资格与执业范围现场检查。5无执照执业，扣5分/人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣2.5分/次；跨科行医，扣2.5分/次；擅自更改或增加科室名称，扣2.5分/次；拒绝执行临时性任务，扣2.5分/次。7技术规范、常规查阅资料、现场考核。10无医疗保健技术规范、常规，扣5分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5分/次。8法律法规、岗位职责与核心制度考核集中学习、考试、现场提问。5无故缺席学习，扣2.5分/人次；考试不合格，扣2.5分/人次；提问2名医务人员不熟悉，扣2.5分/人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣5分/次。29违反法律法规情节严重者扣20分。三、患者权益（10分）10知情同意权管理1、检查医疗文书；2、抽查2名医务人员；3、抽查2名患者。5对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣2.5分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5分/人次。11隐私保护现场检查。5泄露隐私，扣2.5分/次；引起投诉，扣5分/次。（二）门诊科室医疗管理质控标准项目编号考核内容与要求考核方式分值考核标准一、医疗质量与安全（70分）1医疗制度管理查相关资料。15缺一项，扣2.5分；一项记录不全，扣2.5分；未执行相关制度，扣2.5分/项次；导致投诉，扣5分/次。2“三基”考核现场考核，查阅资料。10应考者未参加（无原因）或不及格（理论85分以下、操作90分以下），扣30元/人，参加考试人员及格率80%，扣2.5分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣5分/次。3医疗安全自查分析检查上报情况。5未及时分析并上报，扣2.5分/次；未整改落实，扣2.5分/项。4医疗差错、纠纷管理现场检查或核实病人反映的情况。20发生医疗差错，未主动上报，扣2.5分/次；未登记，扣2.5分/次，无讨论及整改，扣2.5分/次；导致投诉，扣5分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣5分/次；未及时汇报，扣5分/次。5医疗损害责任根据赔偿额度，结合专家组意见、鉴定结果、司法判决及责任程度20每赔偿1万元（不足1万元的按照1万元计算）扣2.5分。二、依法执业（20分）36执业资格与执业范围现场检查。5无执照执业，扣5分/人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣2.5分/次；跨科行医，扣2.5分/次；擅自更改或增加科室名称，扣5分/次；拒绝执行临时性任务，扣5分/次。7技术规范、常规查阅资料、现场考核。10无医疗保健技术规范、常规，扣5分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5分/次。8法律法规、岗位职责与核心制度考核集中学习、考试、现场提问。5无故缺席学习，扣2.5分/人次；考试不合格，扣2.5分/人次；提问2名医务人员不熟悉，扣2.5分/人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣5分/次。9违反法律法规情节严重者扣20分。三、患者权益（10分）10知情同意权管理1、检查医疗文书；2、抽查2名医务人员；3、抽查2名患者。5对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣2.5分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5分/人次。11隐私保护现场检查。5泄露隐私，扣2.5分/次；引起投诉，扣5分/次。（三）医技、药剂科室管理质控标准项目编号考核内容与要求考核方式分值考核标准一、医疗质量与安全（70分）1医疗制度管理查相关资料。5缺一项，扣2.5分；一项记录不全，扣2.5分；未执行相关制度，扣2.5分/项次；导致投诉，扣5分/次（药剂科因无3、4项，此项分值为20分）。2安全管理查相关资料。5未及时分析并上报安全自查情况，扣2.5分/次；安全隐患未及时整改落实，扣2.5分/项。无安全应急预案，扣2.5分/次。3标本管理抽查3-5份标本运送过程。5标本未按照规定运送、收集、保存，扣2.5分/环节。44危急值报告管理查相关资料。10未履行危急值报告制度，扣5分/次。5急诊服务管理检查排班及出报告时间5不能为急诊提供24小时服务，扣5分/次；未按照规定出报告，扣2.5分/次。6医疗差错、纠纷管理现场检查或核实病人反映的情况。15发生医疗差错，未主动上报，扣2.5分/次；未登记，扣2.5分/次；无讨论及整改，扣2.5分/次；导致投诉，扣5分/次。科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣5分/次；未及时汇报，扣5分/次。7医疗损害责任根据赔偿额度，结合专家组意见、鉴定结果、司法判决及责任程度20每赔偿1万元（不足1万元的按照1万元计算）扣2.5分。8“三基”考核现场考核，查阅资料。5应考者未参加（无原因）或不及格（理论85分以下、操作90分以下），扣30元/人，参加考试人员及格率80%，扣2.5分/次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣5分/次。二、依法执业（20分）9执业资格与执业范围现场检查。5无执照执业，扣2.5分/人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣2.5分/次；超范围执业，扣2.5分/次；擅自更改或增加科室名称，扣2.5分/次；拒绝执行临时性任务，扣5分/次。10技术规范、常规查阅资料、现场考核。10无技术规范、常规，扣5分/次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5分/次。11法律法规、岗位职责与核心制度考核集中学习、考试、现场提问。5无故缺席学习，扣2.5分/人次；考试不合格，扣2.5分/人次；集中考试不合格者，扣2.5分/人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣5分/次。12违反法律法规情节严重者扣20分。三、患者权益（10分）13知情同意权管理现场检查。5对尊重和维护患者合法权益未掌握，扣2.5分/人次；未履行知情告知制度，扣2.5分/人次。14隐私保护现场检查。5泄露隐私，扣2.5分/次；引起投诉，扣5分/次。5门诊管理质量控制标准（100分）项目编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1准时开诊、上岗现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。20门诊医生及医技科室人员未准时开诊、到岗，扣5分/人次。2设备完好率现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。10设备出现故障未及时报备、保修，影响使用的，每次扣5分。3门诊秩序现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。10门诊秩序混乱，一诊室超过3人，扣5分/人次。医技科室未按规定出报告，造成病人不满，扣5分/次。4消锋措施现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。15未指定消锋流程，扣5分，未及时消锋导致病人投诉，扣10分/次。5三日确诊率现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。15门急诊患者三日未确诊，并未请上级医师会诊或未收住院，扣5分/人次。6文明服务现场检查或根据病人反映的情况，经调查属实。15检查发现仪表不端庄，扣5分/人次，存在语言不文明，扣5分/人次，发现推诿病人现象，扣5分/人次。7岗位责任制现场调查。15未经批准无故脱岗，扣5分/人次。6医保质量管理控制标准项目编号考核内容与要求考核方式分值考核标准1医保管理检查医保政策掌握情况，组织学习医保知识并且有记录；现场考核查看资料10医保政策不熟悉扣5分，无学习记录扣5分；落实医保会议传达制度，及时宣传医保政策；5未及时传达会议精神和宣传医保政策扣5分；2综合服务按规定使用医保招标药品，确保药品编码维护正确；现场考核查看资料5每发现一例次使用未招标药品或药品编码维护错误扣5分；因病情需要，参保人员到院外检查或外购医保目录内药品，必须经医保办审批，费用及时在本院冲销；10每发现一例次未经审批让参保人员到院外检查或外购医保目录内药品扣5分；费用未及时在本院冲销扣5分。病情治疗必须使用医保目录外药品或诊疗项目的须告知参保人员并让其家属签知情同意书；10使用医保目录外药品或诊疗目录，未实行告知义务的，每查实一例扣5分；检查死亡报备制度执行情况；5医保患者死亡未及时报医保办扣5分；3门诊管理认真核验就医者的社保IC卡；现场考核查看资料10未常规核验社保IC卡扣5分/次；冒充他人社保IC卡就医没查实1例扣5分；抽查门诊病历、门诊处方、大处方；10发现一例次不合理用药、超范围用药或超剂量用药扣5分；，每发现一例次分解处方或机械限制处方扣5分；4抽查住院病历；现场考核查看资料10每发现一例次不合理带药（剂量超7天）扣5分；每发现一例次不合理检查、治疗扣5分；无挂床住院，无虚假住院；5每发现一例挂床住院或虚假住院扣5分；病案首页资料登记完整；5每发现一例次病案首页资料登记错误扣5分；住院登记必须人卡相符5每发现一例次人卡不符扣5分；5费用住院结算登记及相关资料；现场考核5每发现一例次填报资料不符合要求扣5分；7结算严格执行编码管理规定，禁止套用编码。查看资料5发现一例次不执行编码管理规定或套用编码扣5分。科研教学管理质量控制标准项目编号考核内容与要求考核方式分值考核标准一、科研管理（10分）1科研经费开支应按项目经费使用计划和医院有关财务制度办理，并及时到科教科登记备案；查阅资料5未及时登记备案，扣5分/次；违反相关管理规定，扣5分/次。2及时上交科研文件材料（如合作协议、检查总结等），并做好科内归档工作。查阅资料5未能及时上交材料，扣5分/次。二、论文管理（10分）1避免论文一稿多投合重复发表；查阅资料5发现论文一稿多投或重复发表，扣5分/次；2杜绝抄袭、剽窃他人作品。查阅资料5发现抄袭、剽窃他人作品扣5分/次。三、教学管理（39分）（一）理论授课101教研室主任根据承担课程，组织教研室成员制定教学大纲、教学计划；查阅资料无课程教学大纲、教学计划，教研室主任扣300元，教研室教学秘书扣200元；2教研室有集体教务活动时间，如集体、教学内容讨论等；查阅资料现场检查检查会议纪录，每学期不少于两次，少于两次扣教研室主任200元，教研室教学秘书扣200元；3承担授课任务的教师应在规定时间内认真备课，完成教案、讲义等；查阅资料5未能按时完成教案、讲义等，扣5分/次；84教研室组织教师完成试卷的出题、批阅工作；查阅资料2试卷的题量、题型符合医学院校要求，试卷批阅无错漏误判，若发现一份，扣2分；5逐步健全教学档案；查阅资料3以学期为单位，整理教学大纲、教案、讲义、试卷、成绩分析总结等资料，资料不完整扣3分；(二)课间见习51根据理论授课教学进度，制定见习安排计划；查阅资料无见习安排计划，教研室主任扣300元，教研室教学秘书扣200元；2临床科室积极配合教研室收集病例、病种、病况资料，进行现场教学；现场检查5无积极配合，扣5分/次；（三）毕业实习带教91科室接到实习带教任务后，落实带教老师；现场检查2未指定专人带教，扣2分/次；2实习生到达岗位后，科主任指定专人结合实习带教大纲，针对科室业务开展岗前教育，介绍本科室临床工作内容、诊疗规范及教学安排；查阅资料现场检查2岗前教育未做记录扣2分/次；3实习生出科前，科室组成考核组对学生诊疗技术操作、病历书写等进行临床考核；查阅资料现场检查5科教秘书汇总出科考核表或试卷，无材料存档扣5分；（四）教学管理补充项目151各临床科室指定教学秘书，专人负责教学任务的组织落实；现场检查5未指派专人，扣5分；2临床医务人员需承担一定的教学任