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医疗纠纷律师实务讲义课时：2个半小时主讲：杨美莲省律协医疗法律事务专业委员会主任湖南银联律师事务所律师目的：通过学习，提高律师对医疗纠纷法律事务的处理水平和技巧，促进律师队伍对医疗纠纷法律事务的规范，有序执业。一、现行与医疗纠纷律师实务有密切关系的法律文件及解读1、关于《侵权责任法》2、关于《最高人民法院审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（征求意见稿）3、关于《湖南省医疗纠纷预防与处置办法》4、关于《湖南省综合医院手术分类及批准权限规范》二、律师代理医患各方的诉讼策略1、代理患方2、代理医方《侵权责任法》《侵权责任法》虽关于医疗纠纷规定仅有11条，但却对医疗纠纷案件的诉讼制度作了诸多重大改变，与律师实务密切相关的问题主要涉及归责原则、鉴定机制及赔偿标准三个方面的改变。分别解读如下：（一）归责原则问题：1、归责原则已由原来的过错推定归责原则改为以过错责任为主，有条件地适用过错推定原则为辅的归责原则。而过错推定原则仅限于《侵权责任法》第58条规定的三种法定情形。第58条的规定及解读：（1）医疗机构违反法律、行政法规、部门规章以及其他有关诊疗规范的规定。该条款主要包括医疗机构存在医疗程序违法（指执业身份合法性存在问题）和直接违反行业诊疗规范两个方面的情形：第一、关于医疗机构执业程序违法的主要表现：《医疗机构执业许可证》缺乏或不符合要求：①无资质行医：医疗机构无资质：包括无《医疗机构执业许可证》或无特殊资质（如：《母婴保健技术服务执业许可证》、预防保健证或特殊设备许可证、器官移植诊疗科目等）医务人员无资质：包括无《医师执业证书》或无特殊资质（如：《母婴保健技术考核合格证书》、内镜人员上岗证、特殊人群死亡判断资格等）②未经注册行医：有《医师资格证》，无《医师执业证书》。③超范围行医：指医师超过《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目。④跨科行医：指医师超过执业证核准的类别行医。⑤异地行医：指医师未在规定的医疗机构执业，但支边下乡、会诊、进修、紧急急救等情形除外。新规制允许医师多点执业，但必须报请卫生行政部门备案。⑥超范围收治病人或手术：如一级或一级以下医院收治疑难、复杂、与其技术条件严重不相符的患者，及各级医院未按《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的规定进行手术。⑦实习生、虽已通过医师资格考试但尚未注册人员、试用但未变更执业地点人员等在无带教老师带教指导情况下，单独开具处方、医嘱、单独值班处置等。⑧是否存在与社会人员合作、承包医疗问题。国家明令禁止设院中院、科中科等承包经营模式。关于直接违反行业诊疗规范问题：①违反现行教科书对各种具体病种的诊疗规范。②违反行业协会，主要指由中华医学会组织编写的《疾病诊疗指南》的规定。说明：①当患方有证据证明医疗机构存在医疗程序违法时，可直接引用58条第1款的规定，法院一般会支持。但对直接违反行业诊疗规范问题，由于法官缺乏专业判断能力，故既使证据充分，也不一定会支持，故应慎用，可将该问题在鉴定过程中主张。②既使能引用58条第1款证明医疗机构存在医疗程序违法，也不当然会导致法院判赔，医疗机构仍然可通过申请鉴定，从因果关系和参与度进行免责或减责抗辩。（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。①必须是由医疗机构负有保管义务的病历。根据《医疗机构病历管理规定》要求：住院病历——保管30年（由医疗机构保管）门、急诊病历——保管15年（自最后一次就诊日起算，由患方保管，但死亡病例除外）A、所有纸质病历。B、各种影像学检查胶片。如彩超、MRI、CT、X线片等C、病理切片玻片及蜡块。D、显微视频操作电子保存档案。E、重大手术的电子摄像操作记录影像资料。国家卫生计生委、国家中医药管理发布的国卫医发〔2013〕31号《医疗机构病历管理规定》（2014年1月1日生效）明确规定，电子病历与纸质病历具有同等效力。说明：如医疗机构不能提供完善的病历资料，导致医疗技术鉴定无法进行，医疗机构将承担举证不能的不利诉讼后果。（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。几种常见情形：①病历书写不符合书写规范——病历书写应按《医疗机构病历管理规定》及《中医、中西医结合病历书写基本规范》（试行）《电子病历书写规范》要求进行。如不符规定，则可质疑病历真实性。②对重要、关键病情的记载存在不符合规范的修改、涂改。③已打印成纸张，没有手签签名的电子病历。④无法提供病历——可推定为销毁病历。说明：若医疗机构所提交的病历资料存在上述问题，则不能作为鉴定和认定案件事实的依据材料，医方将承担举证不能的不利诉讼后果。2、医患双方举证责任的分配：结合《民法通则》有关人身损害赔偿案件的有关规定，实践中，医患双方举证责任分配如下：（1）医患双方所负举证义务内容：第一、患方举证义务内容：①证明与医疗机构之间存在医疗服务关系。②证明有损害后果发生及程度。③证明医疗行为存在过错。④证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系。⑤证明医疗机构应承担的责任比列。第二、医方举证义务内容：①在任何情况下均负有提供完整、符合书写规范的病历资料（由患方保管的病历除外）。②存在58条规定的三种推定过错行为时，负有证明医疗行为不存在过错及过错行为与患者损害后果之间不存在因果关系，及应承担责任比例的举证义务。（2）举证形式：①患方不能自行完成的对专业问题的举证义务，必须通过申请鉴定来完成。②医方提交病历资料不能视为其已完成举证义务。病历资料只能证明做了什么，但不能证明诊疗行为的对错，因此医方也必须申请鉴定完成举证义务。（指需由医方举证的情形）（3）对限于当前医学水平对过错医疗行为与损害后果之间的因果关系“无法定性”案件的归责原则——除医方存在第58条规定的三种情形外，均由患方承担不利的诉讼后果。（而在侵权责任法实施前由医方承担）（二）医疗技术鉴定问题1、首次鉴定的启动及法律后果①一般应由患方申请，当医方存在58条三种情形之一的应由医方申请②举证期限内未申请，导致过错、因果关系等无法认定的，由负有鉴定申请义务一方承担不利法律后果。说明：代理律师切记在规定时间内提出申请，否则会承担办案程序错误的重大风险。2、鉴定机构问题①目前鉴定机构以司法鉴定为主，以医学会鉴定为辅，且医学会鉴定大多在诉前进行。②绝大部分省外司法鉴定机构目前只接受法院委托，不接受医患双方的单方或共同委托。③司法鉴定机构一旦做出鉴定结论，任何一方若不服，除存在《民事证据规则》二十七条规定的情形外，很难启动重新或再次鉴定程序。（但可申请就遗漏或不明确的鉴定事项进行补充鉴定）而医学会鉴定，不服首次鉴定，只要当事人申请，则可当然引起再次鉴定程序。④鉴定费用：司法鉴定省内4000—4500元/起省外8000—10000元/起医学会鉴定首次1800元/起（设区市医学会）再次2700元/起（省医学会）⑤湖南省内司法鉴定机构对临床鉴定的鉴定能力有限，而省外司法鉴定机构大多对医院的要求都比较严格。3、鉴定需解决的问题：（鉴定申请书应包括的鉴定事项）①医疗行为是否存在过错；②过错医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系；③医疗行为对损害后果的参与度（应承担责任比例）；④伤残程度；⑤后期治疗费（医疗依赖程度）、医疗辅助器具、及护理依赖程度；⑥误工损失日。说明：代理律师在制作鉴定申请书时，一定要根据案情，将所需鉴定的事项写明，否则会出现鉴定事项漏项。因鉴定机构是根据法院委托书进行的，而法院制作委托书是根据当事人申请书所列的申请事项确定的。4、对鉴定结论的审查：①审查鉴定结论是否具备《民事诉讼证据规则》第二十七条的情形。如有，可申请重新或再次鉴定。②鉴定分析意见是否存在使用“可能”、“有一定关系”等推测性和不精确用语。③鉴定分析意见与鉴定结论是否存在相互矛盾。④申请鉴定专家出庭接受质询。（新《民诉法》规定，未出庭接受质询的鉴定结论不能采信为定案依据）⑤聘请医学专家出庭辅助质证——向专家询问。（新民诉法规定为专家辅助制度）5、对2010年7月1日前医疗行为和损害后果均已发生的案件，原则上按老办法，由医学会进行鉴定。但司法实践执行并不理想。6、如重大伤亡案件，欲追究医疗机构及医师的刑事责任或行政责任，则应进行医学会的医疗事故鉴定。（三）赔偿标准的确定。1、2010年7月1日前医疗行为和损害后果均已发生，且有医疗事故鉴定结论，构成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》第49条、第50条规定确定赔偿标准。伤残等级按《医疗事故分级标准》（试行）规定进行确定。另外，对于四级医疗事故，可参照长沙中院2008年11月12日通过的《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》（试行）规定，比照十级伤残进行判赔。2、2010年7月1日后发生，或损害结果发生在7月1日后的案件，按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来确定赔偿标准。伤残等级按《职工工伤与职业病定残标准》确定。3、准确理解护理依赖程度和赔偿系数。另外，《侵权责任法》还增加了新的重要内容：①对告知问题——增加了医疗机构对存在风险的诊疗措施，需告知替代医疗方案。②对过度检查患方可通过申请鉴定主张检查的合理性和必要性。③对所选择医疗措施会大幅度增加医疗费用，医院负有事前告知义务。关于《最高人民法院审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（征求意见稿2011年下发征求意见未正式实施。（一）关于“案由”1、案由①医疗损害责任纠纷——现司法实践多定为医疗损害赔偿纠纷②医疗服务合同纠纷——一般要求有书面形式约定。如有点名服务合同、优生筛查服务合同等，可确定为医疗服务合同纠纷。③患方起诉时，未明确选定案由，法院有释明义务。如释明后患方仍不肯明确，则法院会驳回起诉或不予受理。④医疗服务合同纠纷不支持精神损害抚慰金。（二）举证责任：①医疗机构负有提供医务人员执业资格义务。②对因医疗产品缺陷（药品、消毒药剂、医疗器械）和输血不合格等证明产品无缺陷或血液合格及与患者损害后果之间的因果关系负举证责任。③对死亡病例，由医院对尸检已进行告知负举证义务。（三）鉴定问题：鉴定机构及鉴定事项、程序：1、司法鉴定、医学会鉴定双轨制鉴定机制。2、规定县级医学会可进行首次鉴定。3、首次明确对医院是否已履行告知义务和过度检查可进行鉴定。4、明确规定鉴定依据材料需由法院先行组织质证。5、明确规定病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写的病历瑕疵，不影响对病历真实性的认定，可以作为鉴定依据。医疗产品缺陷或血液不合格必须经专门检测机构检测方可认定。明确规定医学会鉴定必须至少安排一名专家出庭接受质询，改变医学会以专家保密，不出庭接受当事人质询的惯例。（四）审理与责任承担制度：1、明确规定在判断医疗行为时，以当时的医疗水平为判断标准。2、明确规定在责任承担时刻适当考虑医疗机构资质、医务人员资质及地区差异等因素。关于《湖南省医疗纠纷预防与处置办法》（2013年2月1日起实施）（一）关于医疗纠纷人民调解委员会（简称“医调会”）1、医调会调解不收取费用；2、人员有卫生行政、公安、法学、医学、保险等相关人员组成；3、调解必须基于双方自愿；4、双方参加调解人数不得超过5人。（二）规定了尸体必须及时移离病房，对停尸、闹丧行为按治安处罚条例处罚。（三）对药品不良反应和医疗器械不良事件规定医疗机构先行补偿制度。（四）规定了新闻媒体对医疗纠纷失实报道进行问责处罚制度。关于《湖南省综合医院手术分类及批准权限规范》：医院分级，根据国务院颁发的《医疗机构管理条例》分为：（一）一级综合医院：20-99张病床，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记；（二）二级综合医院：100-499张病床，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记；（三）三级综合医院：500张病床以上，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记。医生分级，根据卫生部颁发的卫生系列专业技术职务条例分为：（一）医士；