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全身体格检查首都医科大学大兴区人民医院医生技能临床操作体格检查基本操作技能病史采集全身体格检查的基本要求1.检查的内容务求全面系统2.检查的顺序应是从头到脚分段进行3.体格检查还应注意具体操作的灵活性（急危重病人作简单体检;不能坐起者侧卧位进行）4.强调边查边想，正确评价5.检查过程中要与患者适当的交流6.掌握检查的时间和进度全身体格检查的顺序（卧位）一般情况和生命征头颈部前侧胸部（心、肺）（患者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（患者取卧位）腹部上肢下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）青年医师培训计划要求肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法肺部触诊——胸廓扩张度也称胸廓呼吸动度正常人两侧对称一侧胸廓扩张度受限见于胸膜疾病——大量胸腔积液大量气胸胸膜增厚肺不张肺实变肺部触诊—语音震颤机制声波→气道→肺泡→胸膜腔→胸壁振动→手掌检查方法自上而下由前至后交替对比影响因素喉音大小气道通畅传导介质传导距离病理性语颤增强—肺实变肺空洞减弱或消失—阻塞性肺不张肺气肿胸腔积液气胸皮下气肿肺部触诊——胸膜摩擦感特点随呼吸感觉到的振动感如皮革相互摩擦胸廓下前侧部位易触及临床意义提示急性纤维素性胸膜炎肺部叩诊—方法与内容叩诊方法间接叩诊法（指指叩诊法）也可先用直接叩诊法大致估计，以后再用间接叩诊法叩诊顺序自上而下先前胸再側胸（沿肋间叩）后背部（水平叩）由外向里两侧对比叩诊内容听叩诊音叩出肺界（上、下界）及肺下界移动度肺部叩诊—肺部叩诊音正常人∶肺部呈清音与邻近脏器重叠呈浊音(相对)影响因素∶叩诊音强弱的变化受肺内含气量和胸壁厚度的影响异常情况∶过清音鼓音浊音实音肺部叩诊—病理性叩诊音过清音肺含气量增多—肺气肿鼓音肺含气量增多—肺空洞胸膜腔有气体—气胸浊音及实音肺含气量减少—肺实变肺肿瘤肺不张胸膜胸壁增厚—胸腔积液胸膜肥厚肺部叩诊—叩肺界肺上界(肺尖宽度Kronig峡)正常值∶宽5-6cm临床意义∶增宽—肺气肿缩小—肺结核肺肿瘤肺前界(心脏绝对浊音界)正常值∶右侧—胸骨线左侧—胸骨旁线(4~6肋间)临床意义∶增宽—心脏大缩小—肺气肿肺部叩诊—叩肺界肺下界正常值∶锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛线第10肋间临床意义∶上移—肺不张肺纤维化大量腹水下移—肺气肿腹腔内脏下垂(胸腔积液及气胸叩不出)肺下界移动度正常值∶移动范围6-8cm临床意义∶减弱（4cm）单侧——肺不张胸膜粘连双侧——肺气肿肺纤维化肺部听诊pulmonaryauscultation呼吸音breathsound啰音rale语音共振vocalresonance胸膜摩擦音pleuralfrictionsound呼吸音产生机制气流通过呼吸道和肺泡产生的声音呼吸音示意图升支————吸气相降支————呼气相线条长短——时相长短线条粗细——音响强弱夹角大小——音调高低呼吸音分类正常呼吸音正常支气管呼吸音正常肺泡呼吸音正常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音正常呼吸音——正常支气管呼吸音机制气流通过声门和气道形成湍流呼气时声门窄特点“哈”的声音吸气相长强高呼气相更长更强更高部位喉部胸骨上窝颈椎6、7和胸椎1、2附近区域正常呼吸音——正常肺泡呼吸音机制气流进出肺泡产生振动肺泡弹性变化特点“夫”的声音吸气相长强高呼气相短弱低部位除支气管肺门以外肺大部区域乳房肩胛腋窝下部最清晰正常呼吸音——正常支气管肺泡呼吸音机制支气管和肺泡呼吸音重叠特点吸气似肺泡呼吸音但较高较响亮呼气似支气管呼吸音但稍弱稍低部位胸骨角两侧肺尖前后部肩胛间区3、4胸椎水平异常呼吸音——异常肺泡呼吸音增强（通气量增加）发热运动贫血酸中毒一侧代偿减弱（通气量减少）支气管阻塞呼吸肌无力胸廓胸膜病变腹部病变致膈运动受限呼气延长（小支气管狭窄肺弹性减退）支气管哮喘肺气肿断续或粗糙（气流不均匀或不畅）支气管肺部炎症异常呼吸音——异常支气管呼吸音定义正常肺泡呼吸音区域又称管状呼吸音tubularbreathsound机制气道通畅——肺组织密度增加——肺内有空腔意义肺内炎症实变压迫性肺不张肺内空洞异常呼吸音——异常支气管肺泡呼吸音定义正常肺泡呼吸音区域机制气道通畅——肺实变区与正常肺组织并存意义支气管肺炎肺结核大叶性肺炎初期胸腔积液上方肺膨胀不全区域啰音（呼吸附加音）干啰音rhonchi高调干啰音——哮鸣音低调干啰音——鼾音湿啰音moistrale响亮性湿啰音非响亮性湿啰音粗中细湿啰音捻发音干啰音——产生机制与特点产生机制支气管粘稠分泌物支气管狭窄啰音特点一般干啰音哮鸣音吸气呼气均存在多在呼气相音调低音调高散在分布不均弥漫或局限固定数量和部位易变相对稳定干啰音——临床意义易变多音调干啰音呼吸道粘稠分泌物——支气管炎症弥漫哮鸣音气道缩窄——支气管或心原性哮喘局限固定哮鸣音气道狭窄———支气管结核或肿瘤吸气相喘鸣音气管阻塞———喉痉挛异物肿瘤湿啰音——产生机制与特点产生机制气流通过稀薄分泌物产生的水泡音水泡大小与管腔直径相关陷闭细支气管肺泡张开产生的爆裂音啰音特点吸气相吸气末多见多个多种（大中小）水泡音并存易变性小咳嗽后可有改变湿啰音——临床意义局部湿啰音———肺部局部炎症两下肺散在干湿啰音——支气管肺部感染两肺底对称性湿啰音———左心功能不全两肺满布湿啰音———肺水肿语音共振机制声波传导方法一般语音耳语音正常耳语时可听到模糊的声音异常增强或减弱意义（同语音震颤）增强——肺泡充满液体或肺内有空洞减弱——支气管阻塞或传导距离增加胸膜摩擦音机制胸膜表面粗糙运动摩擦特点吸气末明显动幅大的部位明显——腋中线肺下部闭气时消失——区别于心包摩擦音意义胸膜炎症青年医师培训计划要求肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法心界叩诊方法（矢状叩诊）体位仰卧位——板指与肋间平行坐位——板指与肋间垂直顺序先左后右自下而上由外向内力量适中轻叩叩出相对浊音界心左界心尖搏动最强点外2~3cm开始心右界肝上界上一肋间开始测量浊音界距前正中线的垂直距离正常心浊音界右(cm)肋间左(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左锁骨中线距前正中线8~10cm心界叩诊异常心脏改变左室扩大——靴形心左房扩大——梨形心双室扩大——普大心心包积液——烧瓶心胸肺疾病胸腔积液或肺实变——叩不出肺气肿———心浊音界缩小腹部疾病膈升高———横位心靴形心（主动脉型心）机制左室扩大特点心左界向左下扩大心腰加深病因主动脉瓣关闭不全高血压心脏病梨形心（二尖瓣型心）机制左房扩大肺动脉扩大特点胸骨左缘第23肋间心浊音界向外扩大心腰饱满或膨出病因二尖瓣狭窄普大心（双心室扩大）机制左右心室扩大特点心浊音界向双侧扩大左界向下扩大病因扩张型心肌病克山病重症心肌炎全心衰竭烧瓶心机制心包积液特点坐位时心浊音界呈三角形仰卧位心底部浊音区增宽随体位发生改变青年医师培训计划要求肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法心脏听诊部位瓣膜听诊区二尖瓣听诊区心尖搏动最强点肺动脉瓣听诊区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣听诊区胸骨右缘第2肋间第2听诊区胸骨左缘第3肋间三尖瓣听诊区胸骨左缘45肋间听诊顺序二尖瓣→主动脉瓣→肺动脉瓣→主动脉瓣第2听诊区→三尖瓣心脏听诊内容心率60~100次/分节律规整窦性心律不齐（吸快呼慢）早搏提前出现后有间歇房颤心律绝对不整心音强弱不等心率大于脉率（脉搏短绌）心音正常心音异常心音额外心音心脏杂音心包摩擦音心音听诊auscultationofheartsounds正常心音异常心音额外心音正常心音——产生机制及意义第1心音（S1）二尖瓣和三尖瓣关闭振动第2心音（S2）主动脉瓣和肺动脉瓣关闭振动第3心音（S3）舒张早期心室壁振动第4心音（S4）舒张晚期心房收缩振动第1心音和第2心音的区分第一心音第二心音心音性质低长“咚”高短“嗒”与心尖搏动同时出现之后出现最响部位心尖部心底部间隔时间S1-S2S2-S1异常心音——分类强度改变心音增强心音减弱性质改变钟摆律胎心律心音分裂第1心音分裂第2心音分裂额外心音收缩期喷射音喀喇音舒张期奔马律开瓣音心包叩击音强度改变——心音强度影响因素心音产生心尖部(S1)——瓣膜弹性(活动度)位置(心室充盈度)——压力上升速度(心肌收缩力)心底部(S2)——瓣膜病变——压力动脉内心音传导传导距离——心包肺脏胸壁厚度强度改变——第1心音机制心房→瓣膜→心室增强二尖瓣狭窄瓣膜弹性好心肌收缩力增强完全房室传导阻滞（大炮音）减弱二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心肌收缩力减弱强度改变——第2心音机制动脉←瓣膜←心室增强A2主动脉高压——高血压主动脉硬化P2肺动脉高压——二尖瓣狭窄及关闭不全左心功能不全先天性心脏病左向右分流减弱A2主动脉瓣狭窄及关闭不全P2肺动脉瓣狭窄及关闭不全强度改变——1、2心音同时同时增强心肌收缩增强心脏活动增强传导加强同时减弱心肌严重病变（心肌梗塞心肌病）休克传导受阻心包积液肺气肿胸壁增厚心脏杂音听诊Auscultationofcardiacmurmurs心脏杂音产生机制听诊要点临床意义心包摩擦音产生机制层流→湍流→旋涡→振动血流加速（运动发热甲状腺功能亢进贫血）瓣膜口狭窄(器质性相对性)瓣膜关闭不全(器质性相对性)异常通道（室间隔缺损动脉导管末闭）心腔内漂浮物（腱索断裂赘生物）血管腔扩大或狭窄（动脉瘤动脉缩窄）听诊要点（记录内容）杂音部位杂音时期杂音性质杂音强度杂音传导方向影响杂音强度的因素听诊要点—杂音部位最响部位与病变部位血流方向传导介质相关心尖部———————二尖瓣主动脉瓣听诊区———主动脉瓣肺动脉瓣听诊区———肺动脉瓣胸骨下端——————三尖瓣胸骨左缘34肋间——室间隔胸骨左缘23肋间——动脉导管听诊要点——杂音时期收缩期杂音systolicmurmur（SM）在第1心音与第2心音之间出现与心尖搏动一致舒张期杂音diastolicmurmur（DM）在第2心音与第1心音之间出现与心尖搏动不一致连续性杂音continuousmurmur听诊要点——杂音性质与振动频率和音色音调相关吹风样杂音（柔和粗糙）隆隆样杂音叹气样杂音（泼水样杂音）机器样杂音乐音样杂音鸟鸣样杂音（鸥鸣鸽鸣雁鸣）听诊要点——杂音强度影响因素狭窄程度血流速度（压力差收缩力）变化类型递增型递减型递增递减型连续型一贯型收缩期杂音强度的划分1级仔细听方可听到2级容易听到但不响亮3级较响亮4级粗糙且响亮伴传导震颤5级震耳6级离开胸壁亦可闻及听诊要点——杂音传导传导方向与病变部位及血流方向相关随距离增加响度减弱性质不变可提示杂音来源及病理性质二尖瓣关闭不全——左腋下左肩胛下传导主动脉瓣狭窄——右侧颈部传导主动脉瓣关闭不全——心尖部传导二尖瓣狭窄——不传导听诊要点——影响因素体位改变二狭→左侧卧位杂音最明显主动脉瓣关闭不全前倾坐位——心脏位置和回心血量相应改变呼吸影响呼气左心杂音增强吸气右心杂音增强——心脏位置和左右心回血量改变运动可致（狭窄引起的杂音增强）——血流加速临床意义——功能与器质性杂音功能性杂音生理性血流加速心脏无病变相对性有腔隙或瓣环的扩大有可逆性器质性杂音产生杂音的部位有器质性损害舒张期及连续性杂音绝大多数为器质性杂音临床意义——收缩期杂音的鉴别功能性杂音多见于儿童青少年肺动脉瓣区和（或）心尖部杂音柔和吹风样短促局限一般为1~2/6级以下（心音增强）器质性杂音杂音粗糙吹风样常呈高调持续时间长传导常伴有震颤常在3/6级以上（心音减弱）临床意义二尖瓣区收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音主动脉瓣区收缩期吹风样杂音舒张期叹气样杂音肺动脉瓣区收缩期吹风样杂音舒张期吹风样杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音胸骨左缘3、4肋间收缩期吹风样杂音——室间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音——动脉导管未闭心包摩擦音部位胸骨左缘第3、4