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鼻饲技术:是通过导管经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水、药物的方法。主要适用于以下两类患者:一类是意识发生障碍不能进食的患者，如中枢神经系统损害引起的昏迷，延髓麻痹引起的吞咽障碍，慢性消耗性疾病晚期伴有意识障碍者;另一类是消化道手术后及无法正常经口进食的患者，需提供含丰富营养素的流质饮食，保证患者摄入足够的热量及营养素。促进身体早日康复。一、腹泻1.患者大便次数增多，部分出现排水样便。2.有时伴或不伴有腹痛、肠鸣音亢进。1.询问饮食史，对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻者，原来胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。2.鼻饲液配制过程中应防止污染，每天配制当日量，并置于4℃冰箱内保存，食物及容器应每天煮沸灭菌后使用。3.鼻饲液温度以37-42℃个最为适宜。室温较低时，有条件者可使用加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。4.注意浓度、容量与滴数浓度由低到高，容量由少到多，滴速开始40-80ml/h，3-5日后增加到100-125ml/h.直到满足患者的营养需求为宜。尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度(30mmol/L）的溶液，对于较高渗透克分子浓度的溶液。可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。1.评估腹泻的原因，菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，给予抗真菌药物严重腹泻无法控制时可暂停喂食。2.腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干燥，可用温水轻拭后涂氧化锌，防止皮肤溃烂。二、胃食管反流、误吸1.在鼻饲过程中，患者出现呛咳，气喘、心动过速，呼吸困难，咳出或经气管吸出鼻饲液。2.吸入性肺炎患者体温升高、咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音，胸部X线片有渗出性病灶或肺不张。1.选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注原则。2.昏迷患者翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性制激而引起反流。3.危重患者：鼻饲前应吸净气道内痰液。以免鼻饲后吸痰憋气使腹内压增高引起反流。鼻饲时和鼻饲后取半坐卧位，借重力和坡床作用可防止反流。4.肠内营养时辅以胃肠动力药(多潘立酮，西沙必利、甲氧氯普胺）可解决胃软瘫、反流问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管注入。在鼻饲前先回抽，检查胃潴留量。鼻饲过程中保持头高位30-40°或抬高床头20-30°，能有效防止反流，注意勿使胃管脱出。1.一旦发生误吸，立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶。2.有肺部感染迹象者及时运用抗菌药物。三、便秘大便次数减少，甚至秘结，患者出现腹胀。调整营养液配方，增加纤维丰富的蔬果摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油，1.便秘者必要时肛管注入20ml开塞露，酚酞(果导)0.2g每天3次经鼻胃管内注入，必要时用0.2%-0.3%肥皂水200-400ml低压灌肠。2.老年患者因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，住往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿的粪便。四.鼻、咽、食管黏膜损伤和出血1.咽部不适，疼痛，吞咽障碍。鼻腔流出血性液体，2.部分患者有感染症状，如发热。1.患者清醒时，向其解释说明操作目的和意义。取得患者的充分合作置管动作要轻柔。2.长期留置胃管者，选用聚氯酯和硅胶喂养，管质地软、管径小，可减少插管时对黏膜的损伤。对需手术的患者。可在手术室术前麻醉镇静后插管，亦可选用导丝辅助置管法。对延髓麻痹昏迷的患者，因舌咽神经麻痹，常发生舌后根后坠现象，可采用侧位拉舌置管法，即患者取侧卧位，常规插管12-14cm.助手用舌钳将舌体拉出，术者即可顺利插管。3.长期鼻饲者，应每天用液状石蜡滴鼻2次，防止鼻黏膜干燥、糜烂。4.用日试纸测定口腔pH,选用适当的药物。每天行口腔护理2次，每3一4周更换胃管1次，晚上拔出，次日晨再由另鼻孔插入。5.可用混合液咽部喷雾法预防，即用2%甲硝唑15ml，2%利多卡因5ml,地塞米松5mg的混合液，加入喷雾器内，向咽部喷雾4次，每天3次，每次2-3ml1.腔黏膜损伤引起的出血量较多时,可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血。2.咽部粘膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大霉素等，每天2次每次20分钟，以减轻黏膜充血水肿。3.食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。五、胃出血1.轻者胃管内可抽出少量鲜血。2.出血量较多时者陈旧性咖啡色血液。3.严重者血压下降，脉搏细速，出现休克。1.重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物，鼻饲时间间隔不宜过长。2.注食前抽吸力量适当。3.牢固固定鼻胃管，躁动不安的患者可遵医瞩适当使用镇静剂。L.胃活动性出血时可用冰盐水洗胃，凝血酶200U胃管内注入，每天3次。暂停鼻饲，做胃液隐血试脸，遵医嘱奥美拉唑40mg静脉注射，每天2次2.患者出血停止48小时后，无腹胀，肠麻痹，能闻及肠鸣音，胃空腹潴留液10ml时，方可慎重开始喂养，初量宜少，每次15ml,每4-6小时1次。六、胃潴留腹胀，鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量150ml.严重者可引起胃食管反流。1.每次鼻饲的量不超过200ml.间隔时间不少于2小时。2.每次鼻饲完后，可协助患者取高枕卧位或半坐卧位，以防止潴留于胃内的食物反流入食管。3.在患者病情许可的情况下，增加翻身次数，鼓励其多床上及床边活动，促进胃肠功能恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃潴留。胃潴留的重病患者，予甲氧氯普胺60mg每6小时1次，加速胃排空。七、呼吸，心博骤停插管困难，患者突发恶心呕吐，抽搐、双目上视、意识丧失，面色发绀血氧饱和度下降，继之大动脉(颈动脉.股动脉)搏动消失，呼吸停止。1.有心脏病史的患者插胃管须谨慎小心。2.患者生命垂危，生命体征极不稳定时，应避免插胃管，防止意外发生。如因病情需要必须插管，要持谨慎态度，操作前备好抢救用物，在医生指导下进行。插管前可将胃管浸泡在70℃以上的开水中20秒，使胃管温度保持在35-37℃，减少胃管的化学刺激和冷刺激。3.必要时在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉。先用小喷壶在咽喉部喷3-5次1%丁卡因，当患者自觉咽喉部有麻木感时再进行插管，以减少刺激和不良反应。操作要轻稳.快捷，熟练，尽量1次成功，避免反复刺激。操作中严密监测生命体征，如发现异常，立即停止操作，井采取相应的抢救措施。4.对合并有慢性支气管炎的老年患者，插管前10分钟可选用适当的镇静剂或阿托品肌内注射，床旁备好氧气，必要时给予氧气吸入。一旦发生呼吸、心搏骤停，立即进行心肺复苏予以抢教、如施行胸外心脏按压，气管内插管、人工呼吸等。八、血糖新乱1.高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。1低血糖应可出现出汗、头晕恶心、呕吐，心动过速等。1.鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制。2.为迎免低血糖的发生，应缓慢停用要素饮食，同时补充其他糖。1.对高血糖症患者可补给胰岛素或改用低糖饮食也可注入降糖药，同时加强血糖监测。2.一旦发生低血糖症。立即静脉注射高渗葡萄糖。九、水电解质乱1.低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭。特点是直立性低血压，后期尿量减少，尿比重低，血清钠35mmol/L,脱水征明显。2.低血钾患者可出现神经系统症状，表现为中枢神经系统抑制和神经-肌肉兴奋性降低症状，早期频现，严重者神志淡漠、嗜睡，软弱无力，健反射减弱或消失等。循环系统可出现室性心动过速，心悸、心律不齐，血压下降。血清电解质检查钾3.5mmol/L1.严格记录出人量。以调整营养液的配方。2.监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。3.尿量多的患者给予含钾高的鼻饲液。必要时给予静脉补钾，防止出现低血钾。十、食管狭窄拔管后饮水出现呛咳，吞咽困难，1.尽量缩短鼻饲的时间，尽早恢复正常伙食。2.插管时动作要轻、快、准，避免反复插管。插管后牢固定咳嗽或剧烈呕吐时将胃管先固定，以减少胃管上下活动而损伤食管黏膜。3.拔管前让患者带管训练喝奶，喝水，直到吞咽功能完全恢复即可拔管。发生食管狭窄者行食管球囊扩张术，术后饮食从流质，半流质逐断过度。留置胃管喂饲技术主要应用于长期不能进食的患者。由于置管时间长,患者自身体质弱或操作者技术水平不高等原因，可发生一些并发症，如败血室，声音嘶哑，呃逆、胃食管黏膜损伤出血、食管狭窄等。一、败血症1.患者突发寒战、高热、四肢颤抖，反复出现、规律性发作。2.检验白细胞呈进行性增高，血及胃液培养可见致病菌如肺炎克雷伯菌生长。1.留置胃管前各器械及管道须彻底消毒。可选用改良胃管，即在传统胃管尾都加一个可移动塑料止水管夹，并在尾端口加-硅胶管塞，手轻轻按即可关闭胃管，既能有效防止胃内液体外流，也能防上细菌通过胃管污染胃腔，从而减少条致病菌所诱发的感染。2.对急性胃肠炎患者需留置胃管时要谨慎，胃管的前端不要太靠近胃黏膜，以免损伤充血水肿的胃粘膜而引起感染。3.注意观察用药后引起的细菌异常繁殖现象。4.密切观察胃液的颜色。量，及时发现问题。若发生败血症。遵医嘱尽早予以相应的药物治疗。二、声音嘶哑置管后或留置期间出现咽喉疼痛，声音嘶哑。1.根据年龄，性别，个体差异选择粗细适宜的胃管，采用硅胶管可减轻局部刺激。2.病情允许应尽早拔除胃管。1.发现声音嘶哑后瞩患者少说话，使声带得以休息。2.加强口腔护理，保持局部湿润。给予雾化吸入。口服B族维生素及激素治疗，以减轻水肿，营养神经。促进康复。三、呃逆喉间呃呃连声，持续不断，声短且频繁发作，令人不能自制。严重影响休息。留置胃管每天需做口腔护理。注意不用冷水刺教，以免加重呃逆。可用温开水，口腔护理的棉球不要过湿。1.一旦发生呃逆，可首先采用分散注意力的方法。如给患者突然提问或交谈等2.可舌下含服硝本地平10mg.或予甲氧氯普胺30-40mg肌内注射。严重者可予氯丙嗪50mg肌内注射。谢谢聆听!