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三级公立医院绩效考核首页数据填报要求及问题分析北京协和医院病案科WHO国际分类家族中国合作中心国家病案管理质量控制中心王怡内容概要1背景简介应对建议243数据质控2数据标准背景简介背景简介（1）2019年1月30日，国办发【2019】4号2019年4月18日国卫办医发【2019】371号2019年5月22日国卫办医发函【2019】492号国务院、国家卫生健康委三级公立医院绩效考核系列文件凸显病案首页数据质控在绩效考核工作中的重要作用一级指标二级指标三级指标指标性质指标来源指标导向医疗质量功能定位3/74.出院患者手术占比▲定量病案首页逐步提高5.出院患者微创手术占比▲定量病案首页逐步提高6.出院患者四级手术比例▲定量病案首页逐步提高质量安全4/88.手术患者并发症发生率▲定量病案首页逐步降低9.I类切口手术部位感染率▲定量病案首页逐步降低10.单病种质量控制▲定量病案首页例数/费用监测比较住院日/死亡率逐步降低14.低风险组病例死亡率▲定量病案首页逐步降低三级公立医院绩效考核指标体系--4/14/55从病案首页数据提取的国家监测指标7项（26.92%，7/26）背景简介（2）三、支撑体系（一）提高病案首页质量。三级公立医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理。各地要加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，确保考核数据客观真实。（二）统一编码和术语集。2019年3月底前，国家卫生健康委推行全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集。国家中医药局印发全国统一的中医病证分类与代码和中医名词术语集。2019年8月底前，各地组织三级公立医院完成电子病历的编码和术语转换工作，全面启用全国统一的疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语。配合绩效考核，落实临床数据“四统一”背景简介（3）《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发【2019】4号（一）规范使用2011年修订版住院病案首页各三级公立医院要按照《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求，规范填写住院病案首页，客观反映住院期间诊疗信息。各三级公立中医医院要按照《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）、《国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知》（国中医药医政发〔2017〕1号）要求，规范填写住院病案首页，客观反映住院期间诊疗信息。背景简介（4）《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》国卫办医发【2019】371号明确病案首页数据质量要求，全面启动病案首页相关工作（二）使用统一的疾病编码和手术操作编码各三级公立医院要全面启用《疾病分类代码国家临床版2.0》（附件1）和《手术操作分类代码国家临床版2.0》（附件2）。其中各三级公立中医医院同时要全面启用国家中医药局印发的全国统一的中医病证分类与代码和中医临床诊疗术语（另行印发），实现全国范围内的疾病编码统一和手术操作编码统一。全国所有三级公立医院要及时完成编码字典库的转换工作，按照要求填写病案首页，确保数据采集的一致性和准确性。背景简介（5）《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》国卫办医发【2019】371号明确病案首页数据质量要求，全面启动病案首页相关工作（三）使用统一的上传接口标准全国所有三级公立医院（不包括三级公立中医医院）及三级公立中医医院要分别按照三级公立医院和三级公立中医医院首页数据采集质量与接口标准（附件3、附件4）要求，准确上传住院病案首页数据至国家医院质量监测系统（HQMS，）和中医医疗服务监测系统（TCMMS，）首页信息采集平台，确保住院病案首页信息上传无误。背景简介（6）《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》国卫办医发【2019】371号明确病案首页数据质量要求，全面启动病案首页相关工作（四）上传内容及时间要求全国所有三级公立医院要在：2019年4月底完成上传2016、2017、2018年病案首页数据2019年9月份完成上传2019年1—8月份的病案首页数据2019年9月后每月完成上传前1个月的病案首页数据2020年1月15日前完成上传2019年全年病案首页数据背景简介（7）《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》国卫办医发【2019】371号明确病案首页数据质量要求，全面启动病案首页相关工作数据标准2011年版本2016年规范2019年编码2019年接口标准《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发【2011】84号《住院病案首页数据填写质量规范》国卫办医办【2016】24号《住院病案首页数据质量管理与控制指标》国卫办医办【2016】24号《疾病分类代码国家临床版2.0》国卫办医发【2019】371号《手术操作分类代码国家临床版2.0》国卫办医发【2019】371号《三级公立医院首页数据采集质量与接口标准》国卫办医发【2019】371号《三级公立中医医院首页数据采集质量与接口标准》国卫办医发【2019】371号政策依据强调规范使用2011年修订的住院病案首页项目及版式1.患者信息2.诊治信息4.费用信息3.住院信息一、规范首页数据项目保证首页数据项目完整齐全是首页数据质量的基础明确责任主体明确主要诊断选择原则明确编码版本首页评价指标职责1评价4准确性2统一编码3二、规范首页数据填写内容（1）《住院病案首页数据填写质量规范》明确责任主体及应遵循的填报规则第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。二、规范首页数据填写内容（2）强调首页信息的准确性、首页、病历、上传的一致性二、规范首页数据填写内容（3）第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。第十四条产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。明确主要诊断定义、选择总则及特殊情况下13条选择细则二、规范首页数据填写内容（4）第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。手术操作填报原则二、规范首页数据填写内容（5）1919质量管理要求按照国卫办医发【2016】24号《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》对住院病案首页质量进行质控•《住院病案首页必填项目列表》必填项进行完整率质控•《住院病案首页数据质量评分标准》对住院病案首页全部项目进行质控•《住院病案首页数据质量十大指标》将三级公立医院绩效考核指标涉及的首页数据项目纳入质控，包括完整率等延续HQMS中已设置的39项逻辑判断，并新增部分指标的取值标准和校验规则三、使用统一的数据质量与上传接口标准（1）序号指标名称代表意义1住院病案首页填报完整率首页质量总体评价2主要诊断选择正确率诊断能力和水平3其他诊断填写完整正确率诊断能力和水平4主要手术及操作选择正确率技术能力和水平5主要诊断编码正确率编码能力和水平6其他诊断编码正确率编码能力和水平7手术及操作编码正确率编码能力和水平8病案首页数据质量优秀率首页质量总体量化评价9医疗费用信息准确率费用分类及核算能力和水平10病案首页数据上传率反映医院首页数据导出及上传质量《住院病案首页数据质量管理与控制指标》三、使用统一的数据质量与上传接口标准（2）本次共采集住院病案首页数据135项，必填项82个，绩效考核项55个，参照《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（2016年）将采集指标分为以下四类：患者信息D类A类B类C类住院信息诊疗信息费用信息三、使用统一的数据质量与上传接口标准（3）序号数据采集项字段代码数据类型长度是否必填备注必填依据9姓名A11字符40必填住院病案首页数据质量管理与控制指标必填项10性别A12C数字1必填值域范围参考RC001住院病案首页数据质量管理与控制指标必填项11出生日期A13日期10必填格式yyyy-MM-dd住院病案首页数据质量管理与控制指标必填项12年龄（岁）A14数字3必填患者入院年龄，指患者入院时按照日历计算的历法年龄，应以实足年龄的相应整数填写。大于或等于0的整数住院病案首页数据质量管理与控制指标必填项89年龄不足1周岁的年龄（天）A16数字3条件必填按照实足年龄的天数填写。年龄不足1周岁时填写，年龄值A14应为0，取值范围：大于或等于0小于365，入院时间减出生日期后取整数，不足一天按0天计算。绩效考核指标项三、使用统一的数据质量与上传接口标准（4）将135项分成患者信息、住院信息、诊疗信息、费用信息四类详细说明135个首页数据采集项字段代码、数据类型、长度、是否必填、必填依据，填写说明字段名称数据采集项是否必填字段名称数据采集项是否必填A01组织机构代码必填A24x01C户口地址省（自治区、直辖市）必填A02医疗机构名称必填A24x02C户口地址市必填A11姓名必填A25C户口地址邮政编码必填A12C性别必填A26现住址详细地址必填A13出生日期必填A26x01C现住址省（自