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健康管理学第三章健康管理相关知识学习目标掌握：（1）流行病学的基本概念、指标体系、研究方法；（2）循证医学的基本概念，熟悉实施循证医学的步骤；熟悉：（1）初级卫生保健的概念、内涵和操作方式；（2）人人享有卫生保健的战略目标；（3）社区公共卫生服务的特征、内容和基本原则；（4）医学伦理学的基本原则，健康管理中的伦理原则；了解：（1）流行病学的意义和应用；（2）循证医学与传统医学的区别；（3）健康管理相关的公共卫生法律制度。一、流行病学基本概念第一节流行病学基本知识流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。二、流行病学基本研究方法（一）观察法观察法就是不对研究对象施加任何干预或实验措施，观察人群在自然状态下疾病、健康状况及有关因素的分布情况。根据选择的研究对象及研究内容的不同，观察法分为描述流行病学与分析流行病学。描述流行病学：主要是揭示人群中疾病或健康状况的分布现象，也用于描述人群中疾病流行影响因素的分布现象，目的是描述分布、产生病因假设。如现况研究、生态学研究、个案调查、暴发调查等均属于描述流行病学。分析流行病学：主要在描述分布现象的基础上，通过对比研究，找出影响分布的决定因素或病因，即检验病因假设。包括病例对照研究和队列研究。（二）实验法实验法也叫实验流行病学，可以人为的控制实验条件，直接验证危险因素或可疑病因与疾病之间是否有关联及是否为因果关联，也用于评价疾病防治和健康促进中的预防干预措施及其效果。所以实验研究可以验证病因假设或评价干预措施的效果。（三）数理法数理法也叫数学模型法或理论流行病学，是通过对疾病或健康状况的分布与影响因素之间内在关系的深入研究，建立数学模型以描述疾病流行规律、预测疾病流行趋势、检验疾病防治效果。三、流行病学的应用（一）流行病学的用途1.描述疾病及健康状况的分布2.探索疾病的病因3.研究疾病自然史，提高诊断治疗水平和预后评估4.疾病预防控制及其效果评价5.为医学研究提供科学方法（二）流行病学研究资料的来源1.常规的工作记录2.各种统计报表3.专题科学研究工作所获得的现场调查资料或实验研究资料四、常用指标（一）疾病的分布和流行程度疾病的分布：疾病在时间、空间和人间的存在方式及其发生、发展规律，又称疾病的三间分布。疾病流行强度：散发、流行、大流行、暴发。四、常用指标（二）疾病分布常用的测量指标发病率：指在一定期间内、特定人群中某病新病例出现的频率。罹患率：与发病率一样，也是测量人群新病例发生频率的指标。与发病率相比，罹患率适用于小范围、短时间内疾病频率的测量。续发率：又称二代发病率，指某传染病易感接触者中，在最短潜伏期与最长潜伏期之间发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。患病率：指某特定时间内，总人口中现患某病者（包括新、旧病例）所占的比例。感染率：指在某个时间内被检查的人群中，某病现有感染者人数所占的比例。病残率：指在一定的期间内，某人群中实际存在病残人数的比例。死亡率：指在一定期间（通常为1年）内，某人群中死于某病（或死于所有原因）的频率。其分子为死亡人数，分母为可能发生死亡事件的总人口数（通常为年中人口数）。病死率：表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者所占的比例。存活率：指随访期终止时仍存活的病例数与随访期满的全部病例数之比。婴儿死亡率：指活产儿在不满一周岁死亡的人数与同期活产数的比率。新生儿期死亡率：是指死亡发生在出生后28天内的新生儿数与该地同期的活产数之比。新生儿后期死亡率：是指死亡发生在出生后28天到满一周岁的新生儿数与同期活产数与新生儿死亡数之差的比。围生期死亡率和比：妊娠28周（即胎儿达到或超过体重1000g或身长35cm）至产后1周内的胎、婴儿死亡数与同期全部出生人数之比。孕产妇死亡率：是指怀孕相关死亡数与怀孕妇女数（为了简化，常用活产数来估计怀孕妇女数）之比。是评价一个国家或地区怀孕妇女的营养和医疗保健情况的指标。四、常用指标五、现况研究现况研究又称横断面研究或患病率研究，是描述性研究中应用最为广泛的一种方法。它是在某一人群中，应用普查或抽样调查的方法收集特定时间内、特定人群中疾病、健康状况及有关因素的资料，并对资料的分布状况、疾病与因素的关系加以描述。现况研究分为普查和抽样调查。六、病例对照研究1、病例对照研究是选择患有和未患有某特定疾病的人群分别作为病例组和对照组，调查各组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例或水平，通过比较各组之间暴露比例或水平的差异，判断暴露因素是否与研究的疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。2、病例对照研究用途：（1）初步检验病因假设；（2）提出病因线索；（3）评价防制策略和措施的效果。3、病例对照研究分类：非匹配病例对照研究和匹配病例对照研究。4、病例对照研究的优点和局限性：优点：①该方法收集病例更方便，更适用于罕见病的研究；②该方法所需研究对象的数量较少，节省人力、物力，容易组织；③一次调查可同时研究一种疾病与多个因素的关系，既可检验危险因素的假设，又可经广泛探索提出病因假设；④收集资料后可在短时间内得到结果。局限性：①不适于研究暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本含量；②暴露与疾病的时间先后常难以判断；③选择研究对象时易发生选择偏倚；④获取既往信息时易发生回忆偏倚；⑤易发生混杂偏倚；⑥不能计算发病率、死亡率等，因而不能直接分析相对危险度。六、病例对照研究1、队列研究：队列研究是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组，追踪各组的结局并比较其差异，从而判定暴露因素与结局之间有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。2、队列研究分类：前瞻性队列研究；历史性队列研究；双向性队列研究。七、队列研究3、队列研究的优点和局限性优点：①研究结局是亲自观察获得，一般较可靠；②论证因果关系的能力较强；③可计算暴露组和非暴露组的发病率，能直接估计暴露因素与发病的关联强度；④一次调查可观察多种结局。局限性：①不宜用于研究发病率很低的疾病；②观察时间长，易发生失访偏倚；③耗费的人力、物力和时间较多；④设计的要求高，实施复杂；⑤在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化。七、队列研究八、筛检试验和诊断试验1、筛检：是运用快速、简便的检验、检查或其它措施，在健康的人群中，发现那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。筛检所用的各种手段和方法称为筛检试验。2、筛检的目的：早期发现可疑患者，做到早诊断、早治疗，提高治愈率，实现疾病的二级预防；发现高危人群，以便实施相应的干预，降低人群的发病率，实现疾病的第一级预防；了解疾病自然史；进行疾病监测。3、筛检的应用原则：被筛检的疾病或缺陷是当地重大的卫生问题；对被筛检的疾病或缺陷有进一步确诊的方法与条件；对发现并确诊的病人及高危人群有条件进行有效的干预，且标准统一；被筛检的疾病或缺陷或某种危险因素有可供识别的早期症状和体征或测量的标志；了解被筛检疾病的自然史筛检试验必须快速、简便、经济、可靠、安全、有效及易为群众接受；有保证筛检计划顺利完成的资源和良好的社会环境条件；有连续而完整的筛检计划，能按计划定期进行；要考虑整个筛检、诊断和治疗的成本和收益问题；筛检计划应能为目标人群接受。八、筛检试验和诊断试验4、诊断与诊断试验诊断（diagnosis）：是指在临床上医务人员通过详尽的检查及调查等方法收集信息、资料，经过整理加工后对病人病情的基本认识和判断。用于诊断的各种检查及调查的方法称诊断试验。诊断的目的：对病人病情做出及时、正确的判断，以便采取相应有效的治疗措施。可应用诊断试验进行病例随访，确定疾病的转归、判断疗效和估计预后以及监测治疗的副作用等。诊断的应用原则：①灵敏度、特异度要高；②快速、简单、价廉、容易进行；③安全、可靠、尽量减少损伤和痛苦。八、筛检试验和诊断试验5、筛检试验和诊断试验的区别目的不同：筛检试验是用以区别可疑病人与可能无病者，诊断试验是用来区别病人与可疑有病但实际无病的人。观察对象不同：筛检是以健康或表面健康的人为观察对象，诊断试验是以病人或可疑病人为观察对象。试验的要求不同：筛检试验要求快速、简便、灵敏度高，最好能检出所有病人；诊断试验要求科学、准确，特异度高，最好能排除所有非病人。所需费用不同：诊断试验常常使用医疗器械或实验室方法，一般花费较高；筛检试验则应使用简单、价廉的方法。结果的处理不同：筛检试验阳性者须作进一步的诊断或干预，而诊断试验阳性者要给予治疗。八、筛检试验和诊断试验6、筛检试验和诊断试验的评价评价的步骤：确定金标准（目前被公认的最可靠、最权威的、可以反映有病或无病实际情况的诊断方法称为金标准）；选择研究对象；确定样本含量；盲法同步测试（对用金标准所确定的病例组和非病例组的研究对象，用待评价的试验进行同步盲法测试）；整理分析资料；质量控制。真实性：是指测量值与实际值（金标准的测量值）符合的程度，即正确地判定受试者有病与无病的能力。可靠性：是指一项试验在相同条件下重复检测获得相同结果的稳定程度。评价试验的收益：试验收益的评价可从个体效益和社会效益的生物学、社会经济学效益等方面进行评价。八、筛检试验和诊断试验第二节初级卫生保健一、人人享有卫生保健的全球战略目标与初级卫生保健全球所有人民都能享有基本的卫生保健服务，并且通过消除和控制影响健康的各种有害因素，使人们能享有在社会和经济生活方面都富有成效的那种健康水平，达到身体、精神和社会适应的完好状态。1、初级卫生保健初级卫生保健是最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的基本卫生保健服务。核心是人人公平享有，手段是适宜技术和基本药物，筹资是以公共财政为主，受益对象是社会全体成员。2、实施初级卫生保健的基本原则合理分配卫生资源；社区参与；预防为主；适宜技术；综合服务。3、初级卫生保健的基本内容健康促进；预防保健；基本医疗；社区康复。一、人人享有卫生保健的全球战略目标与初级卫生保健二、21世纪HFA的全球总目标使全体人民增加期望寿命和提高生活质量；在国家之间和国家内部促进卫生公平；使全体人民得到可持续发展的卫生系统提供的服务。三、健康中国20201.卫生事业发展的基本原则：坚持把“人人健康”纳入经济社会发展规划目标；公平效率统一，注重政府责任与市场机制相结合；统筹兼顾，突出重点，增强卫生发展的整体性和协调性；预防为主，适应并推动医学模式转变等基本原则。2.到2020年，我国的主要健康指标要基本达到中等发达国家水平，具体包括可操作、可测量的目标和分目标。3.“健康中国2020“战略研究依据危害的严重性、影响的广泛性、明确的干预措施、公平性及前瞻性的原则，筛选出了针对重点人群、重大疾病及可控健康危险因素的三类优先领域，并分别针对这三类优先领域以及实现“病有所医”提出了可采取的21项行动计划作为今后一个时期的重点任务。第三节社区公共卫生服务一、社区与公共卫生服务1.公共卫生：公共卫生是通过有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命、促进健康和提高效益的科学和艺术。这些努力包括：改善环境卫生，控制传染病，教育人们注意个人卫生，组织医护人员提供疾病早期诊断和预防性治疗的服务，以及建立社会机制来保证每个人都达到足以维护健康的生活标准。以这样的形式来组织这些效益的目的是使每个公民都能实现其与生俱有的健康和长寿权利。1986年健康促进大会《渥太华宪章》中提出了新公共卫生概念：在政府领导下，在社会的水平上，保护人民远离疾病和促进人民健康的所有活动。其强调了政府的核心地位，和社会科学促进健康的作用。2.公共卫生服务：为保障社会公众健康，以政府为主导的有关机构、团体和个人有组织的向社会提供疾病预防与控制、妇幼保健、健康教育与健康促进、卫生监督等公共服务的行为和措施。3.国家基本公共卫生服务：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及