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大同煤矿集团同生安平煤业有限公司“3·23”顶板大面积垮落导致瓦斯爆炸重大事故调查报告发布时间：2016-12-27来源：事故调查处2016年3月23日22时07分37秒，大同煤矿集团同生安平煤业有限公司（以下简称安平煤业）8117综采工作面发生一起顶板大面积垮落导致瓦斯爆炸重大事故，造成20人死亡，1人受伤，直接经济损失2804.37万元。事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员郭声琨和王勇等领导分别作出重要批示。国家安全生产监督管理总局局长杨焕宁及副局长、国家煤矿安全监察局局长黄玉治对事故抢险救援工作及时进行安排部署，国家煤矿安全监察局副局长李万疆带领工作组紧急赶赴事故现场，指导抢险救援。山西省委省政府领导就抢险救援工作在第一时间做出具体部署，24日上午，时任省委书记王儒林、省长李小鹏赶赴事故现场，对抢险救援、善后处理等工作做出具体安排和要求；时任省委常委、副省长付建华接到事故报告后，立即带领省安监局、省煤炭厅、山西煤矿安全监察局等部门主要负责人赶赴事故现场，指导抢险救援。大同煤矿集团有限责任公司（以下简称同煤集团）迅速成立抢险救援指挥部，全力展开抢险救援。经过全体救援人员的全力搜救，至3月25日12时26分，搜救人员发现最后1名遇难矿工，救援工作结束。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，山西煤矿安全监察局于2016年3月25日组织省监察厅、公安厅、安监局、煤炭厅、总工会等单位成立了大同煤矿集团同生安平煤业有限公司“3·23”顶板大面积垮落导致瓦斯爆炸重大事故调查组，并邀请山西省人民检察院派员参加，另外还聘请10名专家组成专家组协助调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，制定了防范措施及整改建议，形成了事故调查报告。一、事故单位基本情况（一）同煤集团概况同煤集团为省属国有重点煤炭企业，其前身为大同矿务局，成立于1949年8月，2000年7月改制成为同煤集团。同煤集团是一个以煤炭生产经营为主，电力、化工、冶金、机械制造、建筑建材、物流贸易、文化旅游等多业并举的特大型综合能源集团，所属二级单位139个，在职员工20余万。现有煤矿73座，其中生产矿井39座，建设矿井34座，煤炭总产能9660万吨/年。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字〔2013〕GQ002Y1B1，有效期：2013年12月13日至2016年12月12日。（二）大同煤矿集团同生煤矿生产管理有限公司概况大同煤矿集团同生煤矿生产管理有限公司（以下简称同生公司）是同煤集团下属的一家以煤炭生产为主的全资子公司，其前身为大同煤矿集团煤矿生产管理分公司，成立于2005年2月，2009年11月正式注册为现在的同生公司。公司下属有9座煤矿，安平煤业为其中之一，分布在大同、朔州、忻州三个地市，煤炭总产能720万吨/年,现有员工5400余人。公司下设生产技术部、通风部、安全监察部、机电管理部、地测防治水部、经营管理部等职能部门。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字〔2014〕GQ026Y1B1,有效期：2014年9月15日至2017年9月14日。（三）安平煤业概况1．矿井基本情况安平煤业隶属于同生公司，属国有控股企业，其中同生公司占股比51%，自然人李玉宝占股比49%，为生产矿井，核定生产能力90万吨/年。矿井位于朔州市山阴县马营村东，其前身为山西山阴安平煤业有限公司,原为乡镇煤矿，1986年7月建矿。2009年8月经“晋煤重组办发〔2009〕35号文”批准，由原山西山阴安平煤业有限公司、山西山阴东湾沟煤业有限公司和部分新增区域整合为现在的安平煤业。矿井井田面积10.7041km?，批准开采3-2-1－8#煤层，地质储量25200万吨，现主采5-1#煤层。2015年鉴定矿井绝对瓦斯涌出量0.89m3/min，相对瓦斯涌出量0.39m3/t，属瓦斯矿井。5-1#煤层自燃倾向性等级为II类，属自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性。矿井水文地质类型为中等，井田地质构造简单。全矿共配备14名矿级领导，下设技术部、安监部、通风部、地测部、机电部、调度室6个职能科室。矿井证照情况如下：采矿许可证编号：C1400002009121220047864，有效期限：2012年9月12日至2042年9月12日。安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字〔2015〕GC085，有效期限：2015年2月2日至2018年2月2日。企业法人营业执照编号：91140000588541704W，有效期限：2012年1月16日至2042年1月16日。法定代表人：魏建功。矿长：魏建功，矿长安全资格证证号：13014011200030，有效期限：2013年11月29日至2016年11月29日。2．矿井生产系统概况（1）开拓系统矿井采用斜井单水平多煤层联合开拓方式，布置有主斜井、副斜井、1号回风斜井和2号回风斜井，1号和2号回风斜井在井口附近通过联络巷连通，并联回风。矿井设一个主水平开采全井田,开采水平标高+1491m。全井田划分三个盘区，现开采一盘区5-1#煤层，共布置有8116、8117两个综采放顶煤工作面和5个掘进工作面。（2）提升运输系统主斜井倾角20°，斜长570m，安装一部大倾角带式输送机担负原煤提升任务;副斜井倾角25°，斜长210m，采用单钩串车提升物料，安装一套架空乘人装置运送人员。（3）通风系统矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式。主、副斜井进风，回风斜井回风。回风井安装两台FBCDZ(B)№26型对旋轴流式主要通风机,配套电机功率为2×185KW，一台运行,一台备用。矿井总进风量6913m?/min，总回风量7162m?/min。（4）供电系统矿井采用双回路35KV电源供电，在工业广场建有一座35/10KV变电站，入井电压10KV。（5）排水系统矿井在副斜井井底布置有中央水泵房，安装3台MD85-45×3型排水泵，一台工作、一台备用、一台检修，配套电机功率75KW，每台排水泵最大排水能力85m3/h，主副水仓有效容量为1500m3。沿副斜井井筒铺设两趟排水管，一趟工作，一趟备用。（6）安全避险系统矿井安装一套KJ70N型安全监测监控系统，共安设CO、CH4、温度、烟雾等传感器130余台。另外还安装有人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。（四）徐州和邦矿业工程有限公司概况徐州和邦矿业工程有限公司（以下简称和邦公司）于2011年8月31日注册成立，注册地为江苏省徐州市铜山区，法定代表人高家胜，属民营企业。公司具有矿山工程施工总承包三级资质，经营范围有矿山工程施工（爆破工程除外）、矿山设备安装、矿山生产技术服务、矿山机械设备及配件销售、国内劳务派遣服务。2013年10月28日，和邦公司与安平煤业签定《15119掘进工程施工合同书》，开始进驻安平煤业从事矿井相关工程施工作业。2014年3月安平煤业进入联合试运转阶段后，和邦公司所属两个综采队和4个机掘队继续以承包形式在井下从事采掘活动。安平煤业考虑到转为生产矿井后采掘工作面严禁外包，于是与和邦公司签定《劳务合作协议》，议定从2015年1月1日开始双方实行劳务输出的合作模式。2015年12月，安平煤业与和邦公司就收编和邦公司施工队伍相关事宜达成一致。2016年1月23日，安平煤业向同生公司提交了《关于将徐州和邦矿业工程有限公司成建制施工队改为矿成本队组的请示》。2016年1月29日，同生公司在党政联席会议上确定以和邦公司现有的成建制施工队伍为基础，组建安平煤业自有生产队伍。2016年2月4日，安平煤业与和邦公司签定了《劳务合作关系解除协议》，开始着手施工队伍的收编工作，但直至事故发生时相关收编工作仍在进行中，施工队伍仍按原管理模式运行。二、事故区域基本情况本起事故发生在8117综采放顶煤工作面。（一）8117工作面布置情况8117工作面布置在一盘区西北部的5-1#煤层中，北部与已采的8119综放工作面相邻，西南部与马营煤业采空区相邻。煤层赋存深度200m左右，煤层结构简单。由于该工作面回风巷在掘进至800m处时与原马营煤业越界进入安平煤业（资源整合前）的老采空区贯通，为避开采空区，遂砌筑6m厚密闭墙，退出到770m处施工70m外切眼，然后继续往里掘进270m布置130m里切眼。巷道工程全部完工后，8117工作面呈“刀把式”布置，其中里切眼长130m，外切眼长70m，皮带进风巷长1037m，回风巷长1040（770+270）m。该工作面于2015年12月27日开始回采，发生事故时工作面与外切眼延长段已对齐，形成倾斜长200m的工作面。工作面上覆4#煤层基本上是以外切眼为界，以里未采，以外为整合前安平煤业巷采采空区，与5-1#煤层平均间距18.52m，煤厚3.2-8.78m。工作面采用走向长壁后退式综采放顶煤采煤方法，全部垮落法管理顶板。机采高度3.5m，放顶煤高度7-11.49m，按一刀一放组织正规循环作业，循环进度、放煤步距均为0.8m。工作面伪顶为炭质泥岩、页岩，厚度0-0.4m，平均0.2m；直接顶为粗砂岩、砂质泥岩、炭质泥岩，厚度0.73-9.3m；老顶以粗砂岩为主，厚度13-29.6m，平均24m。（二）8117工作面通风瓦斯情况8117工作面采用“一进一回”通风方式，进风量1474m3/min，回风量1487m3/min。煤层原始瓦斯含量2.30m3/t，残存瓦斯含量1.75m3/t，工作面瓦斯绝对涌出量0.30m3/min，相对涌出量0.05m3/t。（三）8117工作面顶板特殊处理情况8117工作面直接顶比较坚硬，不易垮落，《8117工作面作业规程》开采技术论证意见第三条明确提出：“工作面在开采期间，应加强顶板管理，发现工作面压力增大要及时加快推进速度，防止工作面出现台阶下沉。开采初期要注意老塘的垮落，如直接顶未初次跨落，严禁人工放顶煤，防止顶板大面积塌落形成暴风及老塘瓦斯涌出”。截止事故发生前，8117工作面共进行过三次顶板特殊处理：第一次是2015年12月24-25日，工作面开采之前对顶板进行了预裂爆破。第二次是2016年1月2日，工作面推进至30m时，对顶板进行了强制放顶。第三次是2016年3月23日事故发生前，工作面推进至与外切眼对接位置时，对外切眼70m延长段顶板进行预裂爆破。三、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2016年3月23日14时，综采二队队长刘同军组织中班（16:00－24:00）作业的17人（当班出勤共18人，陈业启提前入井未参加班前会）召开了班前会。班前会上刘同军安排对8117工作面70m延长段已提前打好的炮眼进行装药爆破预裂顶板，孟献良、茆生冬负责放炮（2人均无爆破资格证）。技术员王世强在会上贯彻了预裂爆破安全技术措施，班长邢永标对当班各项工作作了具体安排。会后，技术员王世强自行入井，工人高海钦领取放炮器和放炮线后从副斜井直接入井，另外15人随刘同军（综采二队唯一持爆破资格证者）到炸药库领取火工品，领完火工品后刘同军返回未下井，其余15人携带400m导爆索、60发雷管、13箱（24kg/箱）炸药从主斜井步行入井。到工作面后，班长邢永标安排6人联接移溜千斤顶，其余人员做装药等放炮准备工作。装完1个炮眼后，技术员王世强到达工作面指导装药作业，装完8个炮眼后，王世强离开工作面升井。21时30分许，工作面70m延长段装完9个炮眼，班长邢永标安排邢永飞和孔德车到回风顺槽风门外设置放炮警戒，二人随后离开工作面到达警戒地点，约20分钟后听到工作面方向传来响声，风门突然被吹开，一股黑烟吹出，伴随有呛人的气味，看不清周围东西，紧接着又有一股气流冲出，两人被冲倒，邢永飞矿灯损坏。二人在原地等了约30分钟后，孔德车经风门进入回风顺槽察看，走了约200m后发现满巷烟雾，看不清里面，于是退出，到一盘区变电所打电话向矿调度室汇报了井下情况。约22时08分，矿调度员马志明发