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1北京地区医院按DRGs付费相关研究2内容研究背景DRGs的研究DRGs数据分析临床路径的研究3第一部分研究背景4近几年来，百姓“看病难、看病贵”一直是政府和社会关注的焦点。造成这一问题的原因很多，既有政府投入不足、卫生事业发展不均衡的因素，也有公立医院运行机制不合理、医疗保障水平低等的原因。解决这一问题，需要进一步加大卫生投入，发展医疗保险事业，深化卫生改革，通过采取综合措施系统解决。其中，付费方式的改革也是重要措施之一。51.付费方式现状目前我国各医疗机构主要采用按服务项目付费。即先发生医疗服务行为，再按医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗服务费用，属于“后付制”，是最为传统的支付制度。该付费方式的优点是操作比较简单，适应性、灵活性强，利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。61.付费方式现状项目繁多：北京市的医疗服务收费项目就有6000余条。医疗费用控制性弱：医疗机构和医务人员受利益驱动，可以通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度的不必要服务，造成医疗费用的过快增长。但是其缺点也非常明显，主要有：71.付费方式现状近10年来，我国GDP每年增长8.8％，而同期卫生总费用的每年增长13.5％，大大超过了GDP和国民收入的增长幅度。资料来源：卫生部《中国卫生事业发展统计公报》1980年1990年1995年2000年2002年2004年国内生产总值（亿元）45181854858478889468810499101365000卫生总费用（亿元）143.23747.392155.134586.635684.637590.3卫生总费用占GDP%3.174.033.695.135.425.55人均卫生总费用（元）14.5165.37177.93361.88442.55583.9卫生总费用情况82.DRGs付费方式疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroupSystem,DRGs)是根据住院病人的病案首页信息，按照ICD的诊断码和操作码，依据主要诊断、次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资料，将临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗相似的住院病人归类到同一组内，并以此确定偿还费用标准的一种病例组合模型。92.DRGs付费方式DRGs定义一般包括以下三部分内容：它是一种病人分类的方案：其核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。把病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。102.DRGs付费方式工作内容：1.根据国际疾病分类法，对住院病人按诊断、年龄等分组；2.根据疾病的轻重程度及有无并发症、并发症等级，对每组不同级别制定价格。11医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRGs编码相对应。2.DRGs付费方式122.DRGs付费方式按DRGs预付费（ProspectivePaymentSystembasedonDRGs,DRGs-PPS）是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预付费的一种方法。132.DRGs付费方式DRGs与单病种付费的异同:相同点:两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.不同点:DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。142.DRGs付费方式DRGs最初由美国耶鲁大学的BobFetter等人研究发明。1982年里根总统签署法令，对全美享受老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗救助（Medicaid）的住院病人于当年10月1日起实行按DRGs预付费（结算的费用占全国住院医疗费用的40%左右），并不断进行更新，目前仍在应用。国外发展1516应用成熟的正在应用开始应用将来可能应用CanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbiaDRGs在全球的应用情况182.DRGs付费方式国外近20年的研究和应用经验表明，与其他付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。202.DRGs付费方式患者费用质量DRGs实施效果示意图DRGs212.DRGs付费方式效果一：控制医疗费用增长固定的补偿标准对医疗费用起到了很好的约束作用，激励医院提高效率，降低成本。美国实施DRGs后，医疗总费用的增长率从14%下降到3%，政府每年节约180亿美元的卫生费用，患者的平均住院时间缩短了20%。222.DRGs付费方式效果二：提高医院管理水平DRGs定额预付制的实施，给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科的发展，涌现了临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进的管理方法和手段，并且为医院进行同行间的定位和内部的管理提供了有效的手段。232.DRGs付费方式效果三：增加患者满意度DRGs对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担；加强了医患沟通，提高了服务效率与质量，使患者的就诊更加方便快捷；与此同时，收费程序大为简化，提高了工作效率,价格公示更加明确，患者满意度也随之提高。241234252627282930DRGs与病案的关系：1.DRGs依据医疗信息进行分组2.DRGs付费标准：主要根据病案记录中病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRGs分别指定价格，病人在诊疗全过程中一次性向医疗机构支付该指定价格的费用3.疾病分类与手术操作分类：编码质量是决定DRGs研究结果成败的主要因素之一31DRGs对病案的要求：1.主要诊断要准确2.主要并发症和伴随疾病要准确3.主要手术和医疗操作要准确4.ICD编码要准确以人为本诚信服务精益求精满意放心49总结思考1.何谓DRGs？2.何谓DRGs-PPS？3.DRGs的实施？4.DRGs的作用是什么？5.何谓ICD–10？何谓ICD-9-CM-3?二者与DRGs关系如何？506.DRGs与病案的关系如何？7.DRGs对病案有什么要求？8.单病种付费与DRGs付费有何异同？9.在我国实施DRGs需要哪些技术条件？10.DRGs的分组原则是什么？总结思考51答案1、疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroupSystem,DRGs)是根据住院病人的病案首页信息，按照ICD的诊断码和操作码，依据主要诊断、次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资料将临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗相似的住院病人归类到同一组内，并以此确定偿还费用标准的一种病例组合模型。52答案2、DRGs-PPS即按诊断相关分组预付费是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。53答案3、DRGs的实施建立在疾病分类和手术分类的基础上，根据主要诊断、次要诊断，是否有手术和操作，将病例分组(大约600组)；制定每个DRGs的最高限额；按DRGs付费。54答案4、DRGs的作用控制医疗服务中的不合理消费，限制过度医疗；指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，并通过控制平均住院日和住院费用，达到促使医院挖掘潜力，提高医院的医疗质量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪费。55答案5、ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基础，也是决定支付DRGs组别费用的依据。56答案6、DRGs与病案的关系病案是分组依据病案是付费标准编码是决定按DRGs付款成败的主要因素之一57答案7、DRGs对病案的要求主要诊断要准确主要并发症和伴随症要准确主要手术和医疗操作要准确ICD编码要准确58答案8、单病种付费与DRGs付费关系：相同之处：都属于按病种付费的范畴；都是以疾病诊断为基础的患者分类方案。不同之处：DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。59答案9、在我国实施DRGs需要的技术条件：统一完善的信息系统制定合理的支付标准建立临床诊疗规范培养专门的技术人才60答案10、DRGs的分组原则：具有相同的临床特点；消耗相同或相近的医疗资源、医疗费用；具有相同或相近的住院天数；从病人病情的严重度、疾病预后、治疗难度、治疗的必要性以及医疗资源消耗强度等五个方面考虑。61单病种：是指没有并发症、单一的疾病，常见的有：非化脓性阑尾炎、胆囊炎、胆结石、剖腹产等。单病种付费：指的是对部分疾病医疗费用实行按病种付费。